腮腺切除術Ⅱ

腮腺切除術Ⅱ適應症詳見腮腺切除術Ⅰ手術適應證。但是，面神經下頜緣支位置表淺、解剖變異小、手術區寬廣、手術野清楚，易於解剖分離，易於尋找，手術時間短。因此，一般情況下，可把本法列為首選方法。

手術名稱

腮腺切除術Ⅱ

別名

腮腺摘除術Ⅱ

分類

口腔科/涎腺手術/腮腺手術/腮腺切除術

ICD編碼

26.3203

適應症

但是，當腫瘤位於下頜支表面，而且瘤體較大以致分離解剖下頜緣支較困難時，則應採用面神經總乾解剖法。

下述腮腺疾患應考慮施行腮腺切除術但要保留面神經：①慢性腮腺炎反覆發作、導管擴張或腺體破壞明顯、保守治療效果不佳的病例；②淋巴上皮病變特別是病變為單發的病例；③腮腺實質結核；④腮腺部良性腫瘤如腮腺多形性腺瘤等；⑤腮腺部低度惡性腫瘤而面神經未受侵犯的病例。

多形性腺瘤位於腮腺淺葉時，應作腫瘤和腮腺淺葉切除；腫瘤位於腮腺深葉時，則須作腫瘤及腮腺全部切除；腮腺惡性腫瘤須將腮腺全部切除。

腮腺腫瘤特別是腮腺部良性腫瘤，術中應解剖與保留面神經。但在惡性腫瘤或腫瘤已破壞面神經功能時，則須將受侵犯的或粘連的面神經一併切除，以免術後復發，但對低度惡性腫瘤，可酌情保留部分未受侵犯的神經分支。

禁忌症

慢性腮腺炎急性發作期。

術前準備

對慢性化膿性腮腺炎病例，術前應作導管沖洗，清除混濁分泌物。

麻醉和體位

一般可在局麻下施行手術，但腮腺深葉混合瘤瘤體巨大的病例，應考慮採用氣管內插管全麻。手術體位以平臥位頭偏向健側為宜。

手術步驟

1.切口

一般作S形切口，即沿耳屏前作縱形切口，向下繞過耳垂，到達下頜支後凹的上部，繼而向下方延伸，然後在下頜角下2cm處轉向前方，平行下頜骨下緣向前伸延2～3cm。

2.翻瓣

按切口設計，切開皮膚、皮下組織，達腮腺嚼肌筋膜表面，切口的下前方，還需切開頸闊肌，達頸深筋膜淺層的表面。接著，在腮腺嚼肌筋膜淺面，將皮膚及皮下組織瓣向前剝離、翻起，直至顯露腮腺的前緣、上緣和下緣為止。翻瓣時，需注意防止損傷腮腺前緣、上緣和下緣的面神經分支，因此，翻瓣時不宜翻起過多。

3.顯露面神經下頜緣支

翻起皮瓣後，在下頜角上方1cm範圍內，以鈍性分離方法，將嚼肌表面一層非薄的結締組織膜細心分離，又因下頜緣支與該部位的無名小血管伴行，故覓見小血管後，即可找到下頜緣支。此外，尚可在下頜角下後方於頸闊肌與頸深筋膜淺層之間行鈍性分離，顯露面後靜脈後，向上剝離少許，在腮腺下極的外上方，尋找橫越面後靜脈之面神經下頜緣支。

4.分離面神經主幹和分支

暴露下頜緣支後，接著沿該分支向近心端作逆行性分離，可見面神經乾逐漸變粗，進入腮腺“峽部”後，繼續作逆行分離，即可顯露面神經總乾。

5.腮腺淺葉切除

在分離解剖面神經的同時，逐步將腮腺淺葉分別剪開、剝離，直至腮腺淺葉完全分離。若為腮腺腫瘤，則需將腮腺連同腫瘤一併切除。然後結紮並切斷腮腺導管。在分離腮腺與解剖面神經的過程中，遇到小血管出血時，可用蚊式止血鉗止血，但慎勿夾傷面神經。

6.腮腺深葉切除

首先將面神經主幹及其分支從腮腺實質中完全分離出來並加以保護，繼而從腮腺深葉的四周、緊貼包膜仔細地進行鈍性分離，直至將腮腺深葉整塊取出。術中需尋找面後靜脈及其分支，並需將其結紮、切斷之。因頸外動脈位於面後靜脈的深面，即從二腹肌後腹和莖突舌骨肌的深面上升，並從該二肌的上緣穿入或不穿入腮腺實質內，因此，用小鉤將此二肌往下牽拉，即可顯露頸外動脈。當頸外動脈穿入腮腺實質內時，需將其結紮、切斷；當頸外動脈不穿入腮腺實質（位於腮腺實質之外者占半數以上時），則無須將其結紮、切斷，只需將腮腺從其表面剝起。此外，尚需在腮腺深葉之上部，即下頜頸的後深面，找出頸外動脈的上端，或找出頜內動脈和顳淺動脈，結紮、剪斷之。面橫動脈也需結紮、切斷之。當深葉腫瘤突向咽側壁和軟齶時，應考慮在下頜角與下頜升支交界處切斷下頜骨（但勿穿通口腔黏膜），繼而將下頜升支向外側牽引以充分暴露手術區，術末再作骨間結紮固定。

7.傷口處理

常規沖洗、止血後，分層縫合傷口，放置引流條。最後加壓包紮，消除無效腔。

術中注意要點

參閱腮腺切除術Ⅰ中注意要點。但還需注意，下頜緣支走行可有變異，而且神經細小，加上在腮腺實質中走行的距離較長，解剖分離至總乾時，容易損傷甚至切斷下頜緣支，腮腺肥厚者更易損傷神經。

本手術最關鍵的步驟為解剖面神經以及防止損傷面神經。一般面神經總乾位置恆定，解剖標誌清楚，局部結締組織疏鬆，故易於尋找。但總乾位置較深，該區域較狹窄，加上術中出血，而且總乾和分支可因腫瘤生長而發生移位，因此，顯露總乾仍可遇到困難，甚至將其誤傷，尤其是腮腺腫瘤術後復發病例和腫瘤在腮腺深葉病例，在作皮膚切口和翻瓣時，即有可能誤傷面神經；其次，解剖面神經時分離方法不當，如分離方向與總乾及分支方向不一致，分離時沒有貼緊神經乾和分支表面仔細剝離，越過面神經平面使面神經與深部組織分離、剪開腮腺時未遵守正規操作技術、解剖動作粗暴或術中隨意牽拉、鑷夾以及擠壓面神經等，均可損傷面神經；此外，術中盲目鉗夾止血以及當腫瘤與面神經粘連而粗暴分離時，更易損傷面神經。因此，術者除要熟悉局部解剖外，還需掌握正規的操作技術。

再則，對腮腺混合瘤病例，應防止術後腫瘤復發。至於腫瘤術後復發的原因，一般認為是腫瘤包膜不明顯，且瘤細胞常侵犯包膜，甚至浸潤至包膜外的組織中去；也有認為是腫瘤的多中心生長所致。因此，應將腫瘤與腮腺一併切除，但應保留面神經。

術後處理

腮腺切除術Ⅱ術後可酌情選用抗菌藥物，術後24～48h，抽除引流條，術後7d拆線，至於加壓包紮時間，一般應包紮10d，即拆線後仍要包紮3d，以防腮瘺形成。

併發症

腮腺切除術Ⅱ主要併發症為面神經受損傷，導致暫時性或永久性面癱，其次是術後腫瘤復發以及術後腮瘺形成。前二者的原因和預防措施如上所述，至於腮瘺形成的原因，主要是切斷腮腺組織時，斷端（殘端）未予縫合結紮以及小後包紮不當等所致，採取相應措施即可防止腮瘺形成。