腮頸聯合根治術

腮頸聯合根治術是一種手術

手術名稱

腮頸聯合根治術

別名

腮、頸聯合根治術；腮頸聯合清除術

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/聯合根治術

ICD編碼

25.4004

概述

腮頸聯合根治術用於腮腺惡性腫瘤的治療。

適應症

腮頸聯合根治術適用於：

1.腮腺低度和中度惡性腫瘤疑有或已有頸淋巴結轉移者。

2.腮腺高度惡性腫瘤如腺癌、未分化癌及鱗狀細胞癌等，雖頸淋巴結尚未腫大，仍適合作聯合根治術。

禁忌症

1.腮腺良性腫瘤。

2.腮腺惡性腫瘤已累及下頜骨者。

3.已有遠處轉移或呈惡病質，不能耐受聯合根治手術者。

4.原發灶及頸部轉移灶過於廣泛，難以手術切淨者。

術前準備

1.腮腺腫瘤一般不作術前活檢。有條件的單位可作細針抽吸活檢，送細胞學檢查，了解腫瘤類型。

2.估計有切除面神經的可能性時，術前應告知病人本人或家屬。

3.術中有可能利用液氮冷凍面神經及其周圍組織的可疑殘留癌瘤時，術前應準備好液氮備用。並告知病人術後要發生暫時性面癱。

4.術前皮膚準備除面頸及上胸部皮膚外，尚應剃去髮際上5cm的頭髮。

麻醉和體位

一般採用氣管內插管全麻，也可在局麻下完成手術。取仰臥位，肩下墊小枕，頭偏向對側並稍後仰。

手術步驟

1.頸淋巴清掃術 先完成全頸淋巴清掃術，由下向上清掃到上頸部。

2.耳屏前S形切口，其下端與頜下切口相連。

3.腮腺切除術 對腮腺低度惡性腫瘤，若面神經尚未受累，可作保留面神經或其部分分支的腮腺切除術。若面神經已受累，出現面癱，或是腮腺高度惡性腫瘤，則應將面神經連同腫瘤一併切除。具體手術步驟與方法參閱“腮腺切除術”。

術中注意要點

1.切除腮腺深葉時，要注意妥善結紮頸外動脈和面後靜脈的近心端和遠心端，下頜升支內側如有出血，應採用縫扎或填塞止血海綿等方法充分止血。

2.術中如需對面神經作冷凍治療時，可採用接觸法冷凍，每次5min，兩個凍融周期。

3.下頜升支內側應放置負壓引流。

術後處理

腮頸聯合根治術術後做如下處理：

1.傷口包紮 頸淋巴清掃術的傷口，現大多採用負壓引流，這是比較理想的。此法引流比較徹底，負壓環境促使皮瓣緊貼創面，利於癒合，同時還可減少感染機會。由於不需加壓包紮，病人感覺舒適。因條件限制不能作負壓引流者，也可採用菸捲式或半管引流，傷口多層敷料覆蓋後加壓包紮，這就要求既達到加壓目的，減少傷口滲血，又要防止影響呼吸。

2.體位 術後取平臥位，頭偏患側（全麻者應注意嘔吐物污染傷口）。病人清醒後，如無血壓下降，可採用低坡臥位，更有利於呼吸和創口引流。

3.保持呼吸道通暢 這對加壓包紮傷口的病人非常重要。對此種手術的病人，均要隨時清除口、鼻、咽腔的分泌物，吸出黏稠的痰液，並密切觀察病情，檢查有無舌後墜或血腫壓迫呼吸道並及時妥善處理，必要時應作氣管造口（切開）。

4.保持引流通暢 應隨時檢查負壓引流管是否通暢，能否保持持續吸引。在正常情況下，無論負壓引流還是菸捲或半管引流在術後2～3d均可拔除引流管。對加壓包紮者也應注意傷口出血。

5.防止傷口感染 除在術中應嚴格遵循無菌操作外，在術後應使用抗生素。口腔內有傷口的聯合根治術後，應作定時的口腔清潔護理。一旦出現感染跡象，應及時調整和增加抗生素的種類和劑量，並保證傷口引流通暢。常規給予止痛劑。

6.飲食 術後應注意加強營養，調整飲食。口腔癌聯合根治術後，應行鼻飼。注意水、電解質平衡。

7.術後第7天拆除縫線，定期複查。

8.術中未保留副神經者，應囑其加強肩、臂部功能鍛鍊，以免肌肉萎縮。

術後可酌情選用抗菌藥物，術後24～48h，抽除引流條，術後7d拆線，至於加壓包紮時間，一般應包紮10d，即拆線後仍要包紮3d，以防腮瘺形成。

併發症

1.皮瓣壞死

多與切口設計不當、傷口感染和術前放療致血運不良有關。一旦傷口感染壞死發生，若處理不及時或處理不當，常致創口哆開、組織脫落，嚴重者可有頸動脈裸露甚至破裂大出血等嚴重後果。所以關鍵在於早預防和早處理。早預防：設計切口力求合理，防止血運不良，預防感染方法同前；早處理：發現皮膚感染、壞死，即應加強換藥，控制感染，通暢引流，等壞死組織脫落，創面清潔後，以植皮或皮瓣修復的方法消滅創面。頸動脈裸露，需濕敷換藥，待肉芽組織生長並清潔後再以上述方法處理。

2.迷走神經損傷

常因未充分游離頸血管鞘就切斷頸內靜脈而誤傷。此時應作立即吻合。

3.胸導管損傷

左側頸淋巴清掃術中，在解剖鎖骨上三角的內下角時，易損傷胸導管，故應特別仔細小心。如發現帶有細小脂粒的乳糜液溢出時，應仔細尋找破口，確切地予以縫扎。若術後發現引流液中有乳糜液，應立即停止負壓吸引，禁食，給予靜脈輸液，局部加壓包紮，瘺口可望癒合。若無效，則應當機立斷，打開傷口探查，找出瘺口進行荷包縫合。

4.大血管損傷

頸內靜脈損傷多在鎖骨上三角區處理其下端時發生，也可在處理其頸上段時發生。前者危險性較大，靜脈破裂或結紮線鬆脫，近心端血管內產生負壓，可將空氣吸入。如空氣進入量大，可使右心輸出量驟減，形成空氣栓塞。病人出現面色蒼白、血壓下降，呼吸、循環障礙，甚至死亡。後者則出血量很大，如不能及時得以處理，也會發生危險。故在靜脈破裂或結紮線鬆脫時，立即壓迫破口出血處，仔細分離靜脈下（上）端，鉗夾後妥善結紮。預防這種嚴重情況的發生，關鍵在於嚴格遵守操作規程，一定要先雙重結紮其近（遠）心端後，再切斷靜脈，並再補加貫穿縫合1針。無論在處理頸內靜脈下端或上端，其結紮切斷的平面不宜太低（高），一旦破裂也便於處理。同時，靜脈殘端部分不要游離，即使靜脈結紮線鬆脫，其殘端不致於因回縮而難以尋找。對術後的頸內靜脈斷端出血的處理常非常棘手，在不能鉗夾止血時，可用碘仿紗條填塞止血，15～20d後可望靜脈封閉並止血。頸動脈破裂比較少見，多發生在術後傷口感染。皮瓣壞死脫落，創口哆開，頸動脈裸露，如不能控制感染而繼續發展，則會導致頸動脈破裂、大出血。繼而出現低血壓、出血性休克，此時結紮，死亡率很高。所以必須在補足血容量的情況下，再行結紮。結紮頸總動脈或頸內動脈，均會造成腦組織缺氧、偏癱、失語，甚至死亡，是非常嚴重的併發症。術後傷口內小血管出血，多因止血不徹底引起，表現為術後引流量過大，如24h引流量超過500ml，應打開傷口，重新止血。

5.腮腺切除術併發症

主要併發症為面神經受損傷，導致暫時性或永久性面癱，其次是術後腫瘤復發以及術後腮瘺形成。前二者的原因和預防措施如上所述，至於腮瘺形成的原因，主要是切斷腮腺組織時，斷端（殘端）未予縫合結紮以及小後包紮不當等所致，採取相應措施即可防止腮瘺形成。