股骨踝部骨折內固定術

手術名稱

股骨踝部骨折內固定術

別名

股骨髁部骨折內固定術

分類

骨科/下肢骨折切開復位及內固定

ICD編碼

79.3514

概述

股骨下端骨折包括髁上、內或外髁及髁間骨折。髁上部指腓腸肌起點上2～4cm的股骨幹部分，遠斷端骨折，腓腸肌作用使向後傾（屈），不易糾正；有可能同時傷及動脈與神經，且髓腔大，不宜用髓內針固定。

髁部骨折屬關節內骨折，常伴有關節積血。骨折後移位往往較大，嚴重地破壞關節面的完整。如不及時妥善處理，不僅形成粘連和創傷性關節炎，也常引致膝外或內翻畸形，嚴重影響功能。

根據解剖分類，股骨髁上骨折可分為無移位或嵌入、遠端折塊向內或外移位及粉碎性三類。但從預後及選擇內固定種類出發，可依據Mullet分類，此與肱骨遠端骨折的分類相似。

影像學表現。

適應症

股骨踝部骨折內固定術適用於：

1.非手術療法不能成功者。

2.有嚴重膝內或外翻移位，兩髁分離>3～4cm，或兩髁旋轉畸形伴關節面不相稱，提示手術開放復位內固定治療。

3.伴有神經、血管損傷。

4.伴有肌肉疾患，不能主動控制牽引者。

術前準備

1.最好在傷後12h以內、明顯腫脹及水腫發生之前手術，否則應推遲5～7d，待腫脹消退後進行。伴有神經、血管損傷者應急診手術。

2.準備輸血與植骨。

3.止血帶下施術。

4.內固定物的選擇根據骨折類型決定。一般手法整復不易滿意，也不易維持，故多行切開復位內固定，以求解剖與功能的滿意效果。即使切開復位，也存在困難，不易牢固，故常用釘板內固定。

麻醉和體位

全麻或硬膜外麻醉。仰臥位。

手術步驟

1.髁上骨折內固定術（InternalFixationforSupraCondylarFracture）

（1）切口：從外側進入股骨髁上部位。在髂脛束前方外側中線做切口，起於關節線上10～15cm，下端向前內達髕骨下緣或脛骨結節處。沿切口切開深筋膜，顯露股外側及股四頭肌擴張部。

另一種選擇性入路，於膝髕韌帶處做一橫行U形切口，切開脛骨結節處髕韌帶，將髕骨向上翻，顯露關節前方。當粉碎性較廣泛的骨折及內髁移位時可採用。

（2）顯露：單純髁上骨折可將股外側肌向後剝離並牽開，髕上滑囊向前推，即顯露骨折。

如骨折侵及髁間及關節面，則將股外側肌從肌間隔向前掀開，在其股骨粗線附著處切斷，並結紮股深動脈穿支。向下切斷股四頭肌擴張部及關節囊。切開滑囊，顯露關節前外側。如此，可在直視下整復關節面。從股骨上剝離股外側肌，向內反轉髕骨，股骨下端即顯露。

採用U形切口，切斷髕下韌帶，向上翻轉髕骨，顯露更廣泛。

（3）整復骨折後，先用克氏針暫時固定。

（4）鋼板內固定：在外髁距關節面上1.5～2cm，外髁前後寬度前1/3處，先用骨鑿沿膝關節面平行方向，對向內髁，並稍向下（約81°），鑿入骨內，直達內側。拔除骨鑿後，將95°翼釘鋼板的翼釘嵌入此骨槽內即兩髁之中，然後以螺釘將鋼板固定於股骨上。

如髁上骨折合併股骨幹粉碎骨折，可不先復位。屈膝90°位，與膝關節平行在髁部插入座鑿開槽，再插入9或12孔髁鋼板。用力屈膝，並牽引骨幹使復位，用螺釘固定鋼板於近斷端。不強求解剖復位，但要求恢復長度，並避免旋轉移位，同時大量植骨。

T或Y形髁間骨折，則在屈膝90°位整復髁部，臨時用克氏針固定，然後用1～2根長拉力螺釘帶墊圈固定。在關節面上1cm處，與膝關節軸平行，從外髁中央先穿入座鑿，然後插入髁鋼板的翼釘，最後用螺釘固定鋼板於股骨幹。

雙髁骨折合併股骨遠端粉碎骨折，小心將關節骨折復位，用長拉力螺釘固定，再加用髁鋼板固定。如合併有單或雙髁的前側切線骨折，若為內髁切線骨折，則需附加內側髕旁切口，用前、後螺釘固定。由於前後螺釘對穿入髁鋼板有妨礙，則可改用支柱鋼板。如有骨缺損，需大量植骨。

如無髁鋼板，也可套用L形鋼板替代，方法基本相同。為固定髁間骨折，可套用螺栓替代長拉力螺釘。

2.股骨內髁骨折內固定術（InternalFixationforFractureofInternalCondyle）

（1）選用髕骨內緣弧形切口，切開皮膚，皮下組織和闊筋膜，由股直肌腱鞘與股內側肌腱膜間進入。

（2）距髕內緣1cm處切開股四頭肌擴張部和關節囊，翻開髕骨，即顯露股骨髁部。

（3）清除積血和骨屑，準確復位，用巾鉗暫予固定。於內髁處鑽孔，用1～2根螺釘，最好是拉力螺釘，固定骨折塊。也可用螺栓，但需同時在外髁相對應處另做小切口。

在骨質疏鬆病人，螺釘固定不穩，或骨折線上延至股骨幹，則需改用鋼板固定。骨松質部的螺釘最好加墊圈，以免釘頭嵌入骨松質內。

3.股骨外髁骨折內固定術（InternalFixationforFractureofExternalCondyle）

（1）採用前外斜行切口，自股骨外髁上緣開始，沿外側副韌帶向前下，稍向前彎曲，至髕韌帶外緣。如需同時顯露脛骨外髁，則再向下延至脛骨結節下2cm。

（2）經股直肌與肌外側肌腱鞘間進入。距髕骨外緣1cm處切開關節囊及滑膜，即顯露外髁。如切口稍向下，即同時顯露脛骨外髁、髕韌帶及外側半月板。

此切口不經過主要神經血管，不傷及外側副韌帶，較為優越。

在外髁處鑽孔，穿入螺釘固定。最好用1～2枚拉力螺釘，也可用螺栓或一般螺釘。如用螺栓，需在內髁相對應部位，即鑽孔至對側皮下處，另做小切口。平行鑽一孔道，以便旋緊螺栓。如骨質疏鬆，螺釘與螺栓不易牢固固定，則可改用T形鋼板，作為支柱鋼板內固定。如骨折線向近側延伸，可用長T形鋼板用支柱鋼板固定。

4.股骨髁部撕脫骨折內固定術（InternalFixationforAvulsionFractureofCondyle）

此包括內側或外側副韌帶附著點撕脫骨折。做骨折處縱切口，切開皮膚筋膜，顯露骨折。整復骨折後，用螺釘固定。最好用拉力螺釘，並加墊圈，防止螺帽進入骨松質內，不易取出。

5.單或雙髁後方切線骨折內固定術（InternalFixationforPosteriorTangentialFractureofSingleorBothCondyle）

（1）如為內側髁後部骨折，常取俯或仰臥位。仰臥位時，需屈髖膝並外展大腿。做膝後內側切口，顯露骨折後，屈膝位整復骨折，用螺釘固定。如為外側髁後部骨折，則改做膝後外側切口。

（2）如用拉力螺釘固定，也可做前方髕旁切口，由前後方向與股骨幹長軸成直角穿入螺釘。

（3）所用螺釘均應避開關節軟骨面，否則可將螺釘頭埋於關節軟骨面下。

術中注意要點

1.不能損傷關節面，並達到關節面的解剖對位。

2.螺釘用於骨松質部位及骨質疏鬆處時，需加墊圈。

3.不損傷側副韌帶。

術後處理

1.根據所用內固定方法種類決定是否需要石膏外固定。

2.及早練習靜力性活動，2周可不負重扶拐下床，4～6周可部分負重。

3.術後>1年，骨癒合良好，可拔除內固定物。