螺釘內固定術

螺釘憑其螺紋與骨質的密切咬合，而達到固定骨折的目的。如能恰當運用，對某些骨折可以較好地保持復位與內固定的作用。這種手術的切口小，剝離骨膜有限，故具有對軟組織及骨組織損傷小，異物小，操作簡單的優點；但其固定力量有限，在骨質疏鬆的骨折，固定效果欠差，如用普通螺釘固定，必須用足夠的外固定，直至骨折癒合。

適應症

1.髁、踝、粗隆或結節的撕裂骨折（如股、脛骨內、外髁骨折，踝部骨折，尺骨鷹嘴突骨折、肱骨大結節骨折，脛骨結節骨折等），特別是累及關節面者。這些骨折的骨片小，肌牽引力較大，易移位，外固定難以達到保持復位的目的，螺釘固定最為合適。

2.手法復位失敗的長骨螺旋骨折、長斜骨折、蝶形骨折等。

3.股骨頸基底部骨折，用加壓松質骨螺釘加墊圈固定，可以起固定與加壓雙重作用。

術前準備

1.螺釘的選擇　術前應根據X線片選出長短合適，又合乎規格的螺釘，準備的數量應適當多些，以供選用。螺釘之螺紋要鋒利，其深度不宜太淺，螺距不宜太密，螺頭凹槽要完整。臨床上常用的螺釘有普通螺釘（machine screws）和加壓螺釘（AO screws）兩種。加壓螺釘又分為皮質骨螺釘和松質骨螺釘兩種。皮質骨螺釘為全長螺紋，也用於加壓鋼板的固定；而松質骨螺釘，螺紋較寬大，僅占螺釘長度1/3～1/2左右，二者均無自攻溝槽。普通螺釘和標準皮質骨螺釘的區別見表1。

表1　普通螺釘和標準皮質骨螺釘區別

螺釘類別	普通螺釘; （普通鋼板螺釘）	標準皮質骨螺釘; （加壓鋼板螺釘）
螺柱直徑(mm)	<3.0	3.0
螺紋直徑(mm)	3.5	4.5
近側螺紋與螺柱所成角度	60°	90°
螺釘末端	有溝槽	無溝槽

2.鑽頭的選擇　鑽頭最好是不鏽鋼制的，雖無工具鋼製的鋒利，但不易折斷。直徑應稍小於螺釘，一般與螺紋基底部的直徑（即螺紋底徑）相同。長骨骨端與松質骨用的鑽頭直徑更應小些，螺釘才能牢固地咬住骨質，充分發揮固定作用。加壓皮質骨螺釘僅當其螺紋固定住對側骨皮質時，才有加壓作用。故鑽滑動孔（近螺釘頭的鑽孔），鑽頭直徑應與其螺紋直徑相等，而鑽螺紋孔（對側骨皮質的鑽孔）鑽頭應小於其螺紋直徑。

3.旋鑿（螺絲刀、改錐）的要求　旋鑿分普通直形、十字形和六角形三種，後二者用於加壓螺釘。旋鑿頭的寬度和厚度必須與螺釘的螺頭凹槽相適應（寬度最好要超過凹槽的長度），旋鑿頭要與凹槽的底部緊貼。如用不符合要求的旋鑿，在旋擰過程中容易損壞螺頭凹槽。最好用能固定螺釘的套筒式旋鑿，可以穩而快地進退，而不易損壞螺頭凹槽。

4.螺絲錐（Tap）由於加壓螺釘末端無自動旋出螺紋道的溝槽，因此，必須先用尖端有切割作用的銳利螺絲錐，將骨皮質鑽孔後，攻旋出螺紋道，其直徑應與螺紋直徑一致。

手術步驟

1.保持復位　切開復位，骨折的復位必須在內固定手術全過程中穩定保持，以免移位，否則又需重新復位鑽孔，增加損傷。不同部位的骨折需用不同的器械來保持復位：長骨幹需用持骨鉗保持；骨突、髁、踝部可用巾鉗保持。

2.保護周圍軟組織　進鑽時應將周圍的軟組織拉開，對神經、血管更要小心拉開保護，以免在進鑽過程中被卷到鑽頭上而受損傷。一旦捲入，必須及時停鑽，而後緩慢逆轉鑽頭，細心松解被捲入的組織。

3.鑽孔　用手搖鑽（或電鑽、氣動鑽）持大小合適的鑽頭，按預定方向（一般垂直於骨折線或骨皮質）進鑽。開始應先鑽一小凹痕，然後在持續的輕微加壓下慢而穩定地鑽進。切忌用力太猛，以免鑽頭滑脫而損傷周圍組織，特別是在皮質骨上鑽孔時極易滑脫，尤應注意。長管骨的骨幹應鑽透兩層皮質骨，在將要鑽透時，均有發澀的感覺，鑽對側皮質骨有此感覺時，就要控制壓力，避免鑽入軟組織而造成損傷。鑽孔完成後，測量骨孔的深度，據以選擇長度適當的螺釘。在松質骨中，鑽進深度應稍短於螺釘長度，對骨質疏鬆者僅鑽開皮質骨即可。拔出鑽頭時要慢慢倒轉退出，不宜擺晃硬拔，以免鑽頭折斷在骨內。

如用皮質骨加壓螺釘，則應先用與螺釘螺紋直徑等粗之鑽頭（4.5mm）鑽近側皮質骨的滑動孔，然後用比螺釘螺柱略粗之鑽頭（3.2mm）鑽對側皮質骨之螺紋孔，再以絲錐攻（4.5mm）旋出螺紋道。

4.擰入螺釘：選擇長度適宜的螺釘，按鑽孔方向慢慢旋入，避免搖晃，以免造成孔洞增大或螺紋損壞而影響固定效果。為增強固定作用，螺釘必須穿過兩層皮質骨（釘尖剛露出對側皮質骨表面為度），最後擰緊螺釘，使骨折面緊密接觸。若用加壓螺釘，當皮質骨螺釘進入遠側螺紋孔後，越旋進越緊，從而對骨折端產生加壓作用。松質骨加壓螺釘尾部加墊圈旋進後，釘的有紋和無紋部分須分別固定於近、遠側骨折段內，螺釘旋緊後即產生加壓作用。

5.縫合　內固定結束後，撤除保持復位的器械，檢查骨折端復位情況。如有條件，對某些涉及關節面的骨折應攝片檢查，滿意後即可按層縫合。

術中注意事項

1.進鑽時應經常滴注涼的生理鹽水，降低鑽頭轉動時產生的熱，以免損害骨細胞。

2.鑽孔與安置螺釘應一次成功，反應鑽孔或擰釘，勢必影響固定作用。鑽孔方向應位於骨折塊中心，螺釘置入的方向應與鑽孔方向一致。螺釘長短應當合適，過短的螺釘不起固定作用，過長則會突入軟組織，引起疼痛和損傷圖10 ⑴～⑸。

3.需用兩枚以上螺釘者，螺釘的合金成分應一致。

4.使用普通螺釘時，由於骨質的阻力，骨折端之間常有裂隙存在，故螺釘一定要擰緊，當螺釘擰到尾部時，再繼續擰入1～2轉，以消除裂隙。

5.使用加壓皮質骨螺釘時，滑動孔的直徑至少要與螺紋直徑相等圖10 ⑹；而使用松質骨螺釘時，其螺紋部分必須全部越過骨折線，否則將不起加壓作用圖10 ⑺。

6.鑽頭折斷多由於進鑽時搖晃所致。鑽頭的斷端如露出骨面，尚可用手搖鑽夾住後逆轉拔出，或用鋼絲鉗夾住慢慢退出。但一般多平皮質骨的表面折斷，取出比較困難，只能將骨折部位重新脫開，顯露和取出鑽頭後，重新復位內固定。

術後處理

術後即行石膏外固定，直至骨折癒合。如用加壓螺釘，固定牢靠，則可不用外固定。骨折完全癒合後，取出螺釘。臨床無症狀，位置很深的，可以不取出。

術後螺釘不能順利取出的常見原因是螺頭凹槽太淺，鋼質過軟，操作時選用的旋鑿不合規格或使用不得法，致使凹槽邊緣損壞，不能取出。可改用鋼絲鉗夾住轉出；或鑿除螺釘周圍部分骨質，露出少許螺釘後，再用鋼絲鉗逆轉取出。