基本介紹
- 別稱：肛裂
- 英文名稱：anal fissure
- 就診科室：普通外科 > 直腸和肛管疾病
- 多發群體：30～40歲的中年人
- 常見發病部位：肛管後中線上
- 常見病因：外傷，感染，缺血，肛管狹窄，內括約肌緊張
- 常見症狀：疼痛、便秘和便血
- 傳播途徑：無
- ICD號：K60.2
流行病學,發病原因,發病機制,臨床表現,診斷檢查,輔助檢查,診斷鑑別,治療方法,疾病預防,代表藥品,
流行病學
肛門裂最多見於30～40歲的中年人，但也可發生於老人及兒童。一般男性略多於女性，但也有報導女多於男者。
發病原因
肛門裂的確切病因尚不明了，下列因素與肛門裂的發生有關：
解剖因素
肛管外括約肌淺部在肛門後方形成肛尾韌帶，較堅硬，伸縮性差；肛提肌大部分附著於肛管兩側，因此肛管前部和後部不如兩側堅強，容易損傷；肛管和直腸形成肛管直腸角，使肛管後部承受糞便壓力大等都是造成肛門裂的因素。
外傷
慢性便秘患者，由於大便乾硬，排糞時用力過猛，易損傷肛管皮膚，反覆損傷使裂傷深及全層皮膚，形成慢性感染性潰瘍。有人報導，便秘致肛門裂占14%～24%，但是便秘也可能是肛門裂的後果，是由於病人懼怕排便所致。此外，產傷也可致肛門裂，約占3%～9%。腹瀉時頻繁排便，肛管敏感緊縮也易損傷，反覆損傷形成慢性感染性潰瘍。
感染
齒狀線附近的慢性炎症，如後正中處的肛竇炎，向下蔓延而致皮下膿腫，破潰而成為慢性潰瘍；肛管損傷後亦難癒合的原因至今不明，有人認為主要是損傷合併感染所致，感染時炎性細胞可以釋放溶膠原酶，阻止上皮組織再生與延伸。
缺血
有人提出肛管後正中線缺血是肛門裂好發於該處的原因，因為肛管遠端是由直腸下動脈供應，該血管穿越坐骨直腸窩，分出小支經肛管括約肌至黏膜，但多數後聯合處缺乏直腸下動脈分支（占85%）。從毛細血管形態學研究也提示後正中線處內括約肌內部的毛細血管較稀疏。有人套用雷射都卜勒血流儀測得肛管後聯合處的血流較其他象限處為少。以上都說明缺血確是慢性肛門裂發病的主要因素。
肛管狹窄
先天畸形、外傷或手術所致的肛管狹窄，在乾結糞便通過時更易受損而發生肛門裂。
內括約肌緊張
肛門裂患者有不正常的內括約肌過度收縮現象。反射性內括約肌痙攣被認為是肛門裂不易癒合的重要原因。肛門裂患者肛管內壓力明顯高於正常人，達127.5±42.2kPa（956±316mmHg），而正常人僅為86.3±33.3kPa（647±250mmHg）。這種高壓在經擴肛治療後可恢復到接近正常。
發病機制
好發部位
肛門裂常是一個裂口，絕大多數發生在肛管後中線上。國外報導355例肛門裂中，89%位於後正中處，7%位於前正中處，位於兩側及前後處者各占2%。前正中處以女性多見。
病理
急性肛門裂發病時間較短，色紅、底淺、裂口新鮮、整齊、無瘢痕形成。慢性肛門裂病程較長，反覆發作，底深不整齊，上端常有肥大乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛門裂“三聯征”。前哨痔是因淋巴淤積於皮下所致，似外痔，由於在檢查時因先看到此痔而後看到裂口，對診斷有幫助，故稱為前哨痔或裂痔。在晚期還可並發肛周膿腫及皮下肛瘺。
分類
本病的分類國內外尚未統一，臨床常用的有2期分類法和3期分類法。
（1）2期分類法：①早期肛門裂 （急性期）：裂口新鮮，未形成慢性潰瘍，疼痛較輕；②陳舊性肛門裂（慢性期）：裂口已形成慢性潰瘍，同時有肛乳頭肥大、皮垂等，疼痛嚴重。
（2）3期分類：①Ⅰ期肛門裂：病程短，潰瘍底部清潔，質軟，無併發症；②Ⅱ期肛門裂：潰瘍底部呈灰白色，邊緣增厚不整齊，質硬或潛行性，肛管彈性減弱，有併發症；③Ⅲ期肛門裂：潰瘍如2期肛門裂。肛管纖維化、狹窄，有併發症直接影響潰瘍嚴重程度。
臨床表現
肛門裂病人的典型臨床表現有疼痛、便秘和便血。
疼痛：肛門裂可因排糞引起周期性疼痛，這是肛門裂的主要症狀。排糞時，糞塊刺激潰瘍面的神經末梢，立刻感到肛門的灼痛，但便後數分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。以後因內括約肌痙攣，又產生劇痛，此期可持續半小時至數小時，使病員坐立不安，很難忍受，直至括約肌疲勞後，肌肉鬆弛，疼痛緩解。但再次排便，又發生疼痛。以上臨床稱為肛門裂疼痛周期。疼痛還可放射到會陰部、臀部、大腿內側或骶尾部。
便秘：此為肛門裂的病因，又是肛門裂的後果。肛門裂後病人因肛門疼痛不願排便，久而久之引起便秘，糞便更為乾硬，便秘又可使肛門裂加重，形成惡性循環，使肛門裂難以癒合。
便血：排便時常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡，或滴鮮血。大出血少見。
其他：如肛門瘙癢、分泌物、腹瀉等。是由於肛門裂潰瘍的分泌物或並發的肛隱窩炎、肛乳頭炎等所產生的分泌物的刺激，引起肛門瘙癢（表1）。
體徵：國外曾報導355例肛門裂有下列不同體徵：肛管痙攣78%，前哨痔68%，肥大乳頭25%，肛瘺6%，括約肌間膿腫4%，痔38%，肛管狹窄2%。
診斷檢查
輔助檢查
1.直腸指診及內鏡檢查：對難以確診的肛門裂可酌情進行直腸指診及肛門鏡檢查，操作時應動作輕柔，以免引起病人劇痛。
2.組織病理學檢查：對位於側位的慢性潰瘍，要想到有否結核、癌、克羅恩病及潰瘍性結腸炎等罕見病變，行活組織病理檢查可鑑別診斷。
診斷鑑別
一般多有便秘史。詢問排便史及有無排糞疼痛史時，多有典型的便後疼痛間歇期和疼痛周期。局部檢查如發現肛管後正中部位的肛門裂“三聯征”，則診斷明確。但在肛門裂早期，需與肛管皮膚探傷相鑑別已確診肛門裂時，一般不宜做直腸指診及肛門鏡檢查，以免引起劇痛。
鑑別診斷
1.肛門皮膚擦傷：肛門裂早期需與肛門皮膚擦傷相鑑別。
2.腸道炎性疾病：某些腸道炎性疾病可伴有肛門周圍的潰瘍，診斷時應注意鑑別。①肛管結核潰瘍；②克羅恩病肛管潰瘍；③梅毒潰瘍；④潰瘍性結腸炎並發的肛門裂。
治療方法
原則是軟化大便，保持大便通暢，制止疼痛，解除括約肌痙攣，中斷惡性循環，促使創面癒合。具體措施如下：
保持大便通暢
口服緩瀉劑，使大便鬆軟、潤滑，增加多纖維食物攝入和改變大便習慣，逐步糾正便秘的發生。
局部坐浴
排便前後用1∶5000溫高錳酸鉀溶液坐浴，保持局部清潔。
肛管擴張
適用於急性或慢性肛門裂不並髮乳頭肥大及前哨痔者。優點是操作簡便，不需要特殊器械，療效迅速，術後只需每天坐浴即可。
方法：局麻後，病人取側臥位，先以2示指用力擴張肛管，以後逐漸伸入二中指，維持擴張5min。在男性應向前後方向擴張避免手指與坐骨結節接觸而影響擴張，女性骨盆寬，不存在此問題。肛管擴張後，可去除肛管括約肌痙攣，故術後能立即止痛。擴張後，肛門裂創面擴大並開放，引流通暢，淺表創面能很快癒合。但此法的不足是可並發出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁，且復發率較高。
硝酸甘油油膏局部套用
Lund等（1997）報導用0.2%硝酸甘油軟膏塗於肛門裂處，2次/d，共4～6周。結果發現用藥20min後肛管最大靜息壓從122.1±44cmH2O降至72.5cmH2O，相當於一次性“化學性括約肌切開術”。治療39例慢性肛門裂，33例治癒，其中14例在4周內治癒；排便疼痛在2周內消失；復發5例，其中4例經再次用藥後痊癒；無1例發生肛門失禁，但有8例治療中有輕度疼痛。本法是治療慢性肛門裂的一種較好的非手術方法，但仍需大宗病例的隨機對照和長期隨訪研究。
肉毒桿菌毒素局部注射
小劑量毒素有弱化內括約肌張力的作用。Jost用該藥治療12例慢性肛門裂，在肛門裂旁經外括約肌注入0.1ml稀釋的肉毒桿菌毒素（50U/ml）。8例在注射後第1天疼痛即消失，第5天測壓示最大隨意擠壓壓力下降，第3月10例創口癒合。在以後治療的50例中有3例肛門失禁，5例女病人發生肛周血栓形成，而男性無此併發症。此法療效尚有待進一步總結。
手術療法
對經久不愈，非手術治療無效的慢性肛門裂可採用下列手術治療。
（1）肛門裂切除術：即切除肛門裂及其周圍的三角狀皮膚，在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛門裂、必要時垂直切斷部分內括約肌。該法優點是病變全部切除，創面寬大，引流通暢，便於肉芽組織從基底生長，但其缺點是留下創面較大，傷口癒合緩慢。
（2）內括約肌切斷術：內括約肌具有消化道不隨意環形肌的特性，易發生痙攣及收縮，這是造成肛門裂疼痛的主要原因，故可用內括約肌切斷術治療肛門裂。一般部分內括約肌切斷術很少引起便失禁。方法有以下3種。
①後位內括約肌切斷術：截石位或俯臥位，在局麻或全麻下，用雙葉張開式肛門鏡顯示後正中肛門裂，直接經肛門裂切斷內括約肌下緣，自肛緣到齒狀線，長約1.5cm，內、外括約肌間之組織也應分離，有時也切開外括約肌下部，以利引流。如有炎症肛竇、肥大乳頭或外痔，可同時切除。傷口開放，自行癒合。但此法傷口癒合緩慢，偶有“鎖洞”畸形，影響肛門功能。對老年人肛門鬆弛者，合併直腸脫垂和肛門功能不良者，不宜行此手術。
②側位開放性內括約肌切斷術：摸到括約肌間溝後，在肛門緣外側皮膚做2cm弧形切口，用彎血管鉗由切口伸到括約肌間溝，顯露內括約肌後，用2把彎血管鉗夾住內括約肌下緣，並向上分離到齒狀線，在直視下用剪刀將內括約肌剪除一部分送活檢，證實是否為括約肌，兩斷端結紮或掛線止血，用絲線縫合皮膚。該法優點：手術在直視下進行，切斷肌肉完全，止血徹底，並能取組織做活檢。
③側位皮下內括約肌切斷術：局麻後，摸到括約肌間溝，用眼科白內障刀刺入到內、外括約肌之間，由外向內將內括約肌切斷，避免穿透肛管皮膚。該法優點：避免了開放性傷口，減輕痛苦。傷口癒合快。缺點：切斷肌肉，不夠完全，有時易出血。因此該手術只適合於有經驗的醫生。Marti（1994）主張在側位皮下內括約肌切斷術中將B超旋轉探頭插入肛管直腸內，在切斷肌肉後立即用B超旋轉探頭檢查內括約肌是否已切斷，並能查出其範圍，此探頭可免除術者手指插入直腸，而有助於手術操作。以上2法都可同時切除外痔和肥大乳頭。
（3）皮瓣移植術：適用於肛管皮膚缺損和明顯狹窄的肛門裂。即在行肛門裂切除術後並行皮瓣移植術。
雷射療法
主要用於慢性肛門裂的治療。北京醫科大學第一醫院報導用C02雷射切除肛門裂病灶及全層內括約肌。208例肛門裂1次治癒204例（98.1%），復發4例（1.9%），其中3例再次雷射手術後痊癒，另1例轉外院手術治療，平均癒合時間4周（2～6周）。C02雷射治療慢性肛門裂有下述優點：①雷射具有切割與凝固的雙重效應，故切割及止血迅速。②止痛效果好：雷射對淋巴管及裸露神經末梢的凝固作用，減輕了術後水腫並抑制了神經介質的釋放，使傷口部無痛或疼痛減輕。③抗感染能力強：雷射的高溫可殺滅細菌，其切割部位形成碳化、凝固、細胞浸潤層，能阻止細菌的入侵，因此術後可不用抗生素。④瘢痕小，癒合快。⑤併發症少，多數患者術後不用止痛劑，且無大便失禁之憂。不足之處是雷射切割及凝固止血中產生少量的煙霧，手術室內應有良好的通風設備及排煙裝置。
疾病預防
1.保持大便通暢、防止便秘，避免乾硬糞便通過肛門撕裂肛管皮膚，這是預防肛門裂發生的重要措施，也是防止肛門裂復發的關鍵。若干硬便已形成，套用開塞露注入肛門或溫鹽水灌腸潤滑排便，避免用力排便。
2.凡有肛周濕疹、皮炎、瘙癢等病要積極治療，防止肛周皮膚硬化，彈性減弱而撕裂肛管皮膚。
3.對有肛管皮膚損傷者，應積極治療，防止因感染而形成潰瘍。
4.對患有肛隱窩炎和肛乳頭炎者，要儘早治癒，防止誘發肛門裂。
5.作肛門直腸指診時，忌粗暴用力，以免損傷肛管。
