肛管損傷

發病原因

1.肛門部刺傷 如金屬、木屑、竹尖等硬性異物，在人體從高處墜落臀部著地時刺傷肛門及臀部軟組織，大多為意外損傷。但在越南抗擊美國的戰爭中，越南人民設竹尖樁，常使美軍墜入陷阱致傷;農村常見牛角頂傷，在兇猛水牛發怒時，如遇人奔逃，凶牛從背後追擊，用牛角頂於臀部，常見肛門、臀部軟組織刺傷，肛門撕裂。

2.火器傷 戰時彈片、槍彈擊中肛門部位，在戰傷的比例中，發病率甚低，我軍對越自衛反擊戰(1979)中，直腸、肛門損傷僅占3.64%。

3.挫裂傷 多見於精神異常或性變態者，用異物塞入肛門直腸內致傷;也可發生於醫源性，如用直腸鏡、乙狀結腸鏡檢查時，病人因懼怕用力收縮肛門，而檢查者粗暴用力;此外測肛門體溫忘了取除，體溫表斷裂割傷肛門，此類損傷多較輕;在肛門部手術，如肛瘺手術不當，而發生肛門失禁者則較嚴重。

發病機制

1.病理改變 肛管損傷的病理變化，隨損傷程度、損傷物性質及作用方法、部位、範圍、時間和有無其他臟器傷而異。輕的只有黏膜撕裂和肌層裂開，重的有全層腸壁斷裂和廣泛括約肌損傷。若伴有大血管和骶前靜脈叢損傷，可引起大出血而發生休克。肛管損傷常伴周圍組織感染，如臀大肌深部蜂窩組織炎，加之厭氧菌混合感染和腸內糞便不斷污染，可引起廣泛壞死、嚴重的毒血症和敗血症，甚至死亡。

2.分類

(1)挫傷(血腫)。

(2)撕裂傷：①未穿孔(非金屬);②穿孔(全層，但未完全橫斷);③大塊毀損(撕脫、複雜性、破裂、組織丟失)。

症狀

傷後肛門部疼痛，出血或肛門失禁，狹窄致排便困難、便細。傷後早期檢查可見肛門部及其周圍組織裂傷、出血。肛管括約肌橫斷者，常有糞便流出、污染。時間較久者局部有嚴重感染，可見臀大肌深部蜂窩組織炎。

凡有肛門部外傷史，並出現肛門疼痛、出血、肛門失禁、排便困難者應疑有肛管損傷。肛門指檢發現指套染血、括約肌張力下降或鬆弛、肛管壁有破損、疼痛及空虛感等可確診。

檢查

血常規檢查，白細胞計數及中性粒細胞增多。

肛門指檢須在嚴格無菌操作下，用戴有指套的手指作肛門、直腸指檢。手指進入肛門動作應輕柔。囑傷員肛門收縮，以了解有無肛管括約肌斷裂，如有斷裂，則肛門失去張力而鬆弛，如僅部分撕裂，仍能感到括約肌有張力。通過指檢，還可了解低位直腸有無穿破，可從檢查者的感覺判斷，如腸壁光滑則無損傷，如有穿破，則有局部疼痛及空虛感。

治療

1.早期治療

(1)清創引流：肛門傷局部清創時應珍惜組織，儘可能保存組織，對齊後縫合修復，防止畸形癒合;肛管括約肌除一處斷裂者外均應縫合，不可切除，先在局部清創後作橫向雙層縫合，並於肛管周圍的骶骨前置放菸捲引流。

(2)近端造口術：為防止肛門、肛管修復後局部感染，於其近端作乙狀結腸造口術。使其修復處能得到充分休息而順利癒合，造口遠端乙狀結腸和直腸套用生理鹽水充分灌洗，並用新黴素、甲硝唑溶液清洗。

(3)防治感染：術前術中術後全身用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮(先鋒必)或頭孢曲松(菌必治)和甲硝唑等防治感染。

2.後期治療 肛管傷後期因瘢痕性畸形肛門管會狹窄和失禁，嚴重影響病人生活質量。故後期主要針對肛管狹窄、失禁給予治療。

(1)肛管狹窄的治療：肛管傷後的嚴重瘢痕性畸形或廣泛狹窄的發生率可高達32.8%。纖維性狹窄的處理通常要在創傷癒合後3～6個月，肛周組織炎症消退後進行。

①肛管擴張術：輕度肛管狹窄，主要採用硬橡膠管或金屬擴張器反覆擴張狹窄部分，逐步增加擴張器的直徑，直到能夠通過術者的小指為度。擴張時宜輕柔，避免造成進一步撕裂而加重瘢痕性狹窄。開始擴張時1次/d，待正常排便後，改為每周1～3次，連續擴張半年。

②肛管狹窄切開術：嚴重狹窄、擴張效果不佳者，可行肛管狹窄切開術。病人取截石位，自肛門至尾骨作一前後方向的切口，在肛門後聯合處切開狹窄的瘢痕組織，起自齒狀線至肛門後5cm。充分暴露切口，檢查外括約肌，特別是皮下部，如有纖維化時需將該部括約肌切開，用數把蚊式鉗夾住正常直腸黏膜的邊緣2cm，再用小彎剪刀游離1cm，仔細牽拉已游離的直腸黏膜，將其邊緣間斷縫合於肛門口皮下組織上(不包括肌肉組織)。嚴重肛門狹窄者，可在切除瘢痕後將直腸拉下，可使部分傷員直腸恢復功能。

(2)肛門失禁的治療：外傷性肛門失禁在戰時多為括約肌斷裂傷，而在平常由於括約肌過度擴張致肛門閉合無力，括約肌本身並無斷裂，稱為括約肌鬆弛。

①括約肌斷裂修補法：觸診確定括約肌斷端之所在，在瘢痕組織的每一邊作放射形切口，游離出斷裂的肌肉斷端，加深切口，切除瘢痕組織。游離部分直腸壁，肌肉斷端上保留少量纖維組織，以便縫合時有一堅固的基部。將括約肌的斷端作一“8”字形縫合，修剪皮膚邊緣後，作鬆散的縫合或保留開放。

對於嚴重的失禁者，可用一側或兩側股薄肌，代替肛門括約肌的括約功能。

②括約肌鬆弛修整法：在肛門前面3.7～4.0cm處作一半環形切口，其凹面恰對肛門後方。分離皮瓣顯露外括約肌皮下部的前面部分，將顯露之外括約肌皮下部兩個外緣間斷對合縫合，使肛門適可容納一指為度。間斷縫合皮瓣，皮下置橡皮片引流，輕度加壓包紮。

③括約肌刺激法：近年來，對於肛門、直腸創傷或感染所致的肛門失禁，使用盆底和會陰部肌肉的連續電刺激治療取得一定效果。在盆底肌肉保持完整，而無感染和肛門周圍嚴重瘢痕，括約肌、提肛肌無嚴重纖維化者，可使用電刺激治療。此法有2種裝置：A.埋藏式裝置：兩個電極通過會陰部切口，放置在盆底肌肉部位，導線通過皮下連線到腹直肌筋膜下的電子裝置上。缺點是有異物反應，損傷組織，可能發生感染。B.肛塞式裝置：將兩圈啞鈴式不鏽鋼環電極置入肛門內，通過導線連線到刺激器上。此法使用方便，通過電刺激隨意肌的鍛鍊，使無力的肌肉恢復功能。

預後

預後：在考慮對盆底綜合徵患者進行手術之前，應先進行生物反饋療法。這是一種需用在生理治療學家的詳細指導下方能進行的訓練活動，通過有針對地對盆底進行鍛鍊，對便秘及肛門疼痛均有一定的療效。對經過上述治療失敗的患者，仍應十分慎重地選取擇期手術治療，即使便秘患者合併有嚴重的肛門疼痛，也不能把消除疼痛作為手術治療的終極目標。目前所做的直腸肌分裂術及肛門內括約肌切除術的療效也不十分確切。 　預防：對引發盆底綜合徵的病因疾病進行預防和有效的治療。