肛門直腸損傷

簡介

肛門直腸損傷多由外傷引起，有時只是腹膜外損傷，重者可損及腹腔內，常有其它內臟損傷或骨折，併發症多，可造成肛門、肛管和直腸狹窄及肛門失禁。

病因病理

(一)插入傷：多發生於意外事故，因跌倒或由高處墜下時，碰撞在直立於地上的木樁、鐵桿、樹枝、柵欄或工具柄等物上，使異物刺入肛門直腸內。

(二)手術損傷：因盆腔內、會陰部、肛門直腸和骶尾部各種手術時產生的誤傷。

(三)器械損傷：在使用直腸鏡、乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡、肛體溫計和灌腸器頭時，放入不慎，刺破直腸；或在取活體組織檢查中，及電灼直腸內良性腫瘤時，也可發生損傷。

(四)武器傷：在戰爭時期為多見，如槍彈、炸彈、刺刀等所致的損傷。

(五)其他：如臀部創傷、骨盆骨折、分娩時會陰撕裂，或因邊緣銳利的直腸內異物等，均可損傷肛管和直腸。檢查直腸時，因氣體注入太多，壓力驟然增加，也可使直腸破裂，當嘔吐、舉重時，用力過猛，有時直腸也能自發性破裂。

病理方面，根據損傷的情況，可分為閉合性損傷和開放性損傷。閉合性損傷，表現肛門肛管或直腸組織挫傷，皮下或黏膜下及周圍間隙瘀血，直腸無破裂現象，可發生於鈍性外傷，如跌傷、擠壓傷等。如為化學藥物腐蝕、放射物損傷，可形成瘢痕、潰瘍，腸壁增厚，殘存腺體增生，杯狀細胞大而增多，並可有黏膜充血、水腫和炎細胞浸潤。開放性損傷，由於外力所致直腸破裂、穿孔，或直腸與體外貫通傷，以及肛門肛管皮膚破損，局部組織亦充血、水腫，有炎細胞浸潤。

症狀

肛門直腸的損傷症狀，因損傷的輕重、部位和直腸及血管損傷是否廣泛而有所不同，常見的症狀是疼痛。凡腹膜內損傷，有下腹疼痛，以後有腹膜炎症狀和體徵；腹膜外損傷，疼痛不如腹膜內損傷嚴重，一般無腹膜炎症狀和體徵。如有骨盆骨折、膀胱和尿道破裂時，恥骨部可有疼痛。直腸內有尿，尿內有血及糞便，尿道損傷有尿外滲，另外常有出血和休克，發生感染，可形成膿腫和蜂窩組織炎。1.挫傷（血腫） 2.撕裂傷

⑴未穿孔（非全層或漿膜撕裂）；

⑵穿孔（全層，但未完全橫斷）；

⑶大塊毀損（撕脫、複雜性、破裂、組織丟失、明顯糞便污染）。

危害

1、疼痛難忍：排便時糞便反覆摩擦肛門處，刺激到肛門周圍的皮膚組織，出現短暫性地疼痛，但是在便後會由於肛門括約肌發生痙攣，加劇疼痛感，持續時間比較長，有時幾分鐘，有時十幾個小時，等到肛門括約肌徹底得到鬆弛後，疼痛感才會停止。患者常會出現坐立不安、精神萎靡、食欲不振、全身無力等情況發生。

2、便秘、肛裂：患者會因為無法忍受劇烈的疼痛感，而不願去廁所排便，使得糞便越來越乾硬，糞便長期堆積在腸道內，使得腸道蠕動過慢，從而引起便秘。排便時努力硬撐肛門，撕裂肛門周圍的皮膚，從而導致肛裂，惡性循環，使得病情更加複雜化。

3、貧血：排便時會有少量的血依附在糞便的表面，久而久之，長期反覆性地便血，就容易導致貧血。

臨床表現

⑴腹痛與嘔吐：結、直腸穿孔或大塊毀損，腸腔內糞便溢入腹腔後即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限於穿孔部，隨之擴散至全腹部而成瀰漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。 ⑵腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。

⑶腸鳴音減弱甚至消失。

⑷直腸指檢：直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺，指套上並有血跡，結腸損傷僅少數有血跡。

有些病例的表現為主要病變所掩蓋，如腦外傷和腦血管意外病人，神志不清，糞便溺床，除護理中注意外，人們多集中注意對腦部情況的處理。先天性巨結腸病例，主要表現為大便秘結、腹脹和腹部極度膨隆等。由於大量糞便充塞結腸，使結、直腸協調作用失控，加以腸壁神經缺如，硬糞箝壓直腸等因素，出現肛門失禁，糞水從硬糞旁漏出。在常見的肛直腸手術後並發肛門失禁的病人中，有些病例症狀較輕，訴腹瀉時稀便不能控制。有些病人主訴會陰部常有粘液和糞便沾染。也有主訴糞便不能隨意控制，或夜間不能控制。也有在排氣時有漏糞等不同程度的失控表現。

診斷

肛管損傷容易診斷，直腸損傷則診斷較難，早期診斷和及時處理十分重要。根據病史和刺入異物的大小、形狀、方向、出血、污染等情況，以及受傷體位和姿勢，再結合局部體徵和指檢等檢查，可以進行診斷。

視診檢查可見肛門處有原手術或外傷疤痕畸形，有糞便沾染現象。肛指檢查見肛管鬆弛或括約肌收縮功能差等，臨床診斷可以確立。原發病因在神經系統和結腸者，要通過神經系檢查鋇劑灌腸和內窺鏡檢查等來確立。近年來對肛腸功能檢查有一些新的進展，包括肌電描記可見到肌肉張力異常，肛門反射潛伏期加長，肛門皮膚反射和直腸膨脹正常反射消失等。肛直腸腔內氣囊測壓描記可見到壓力圖異常。排糞X線造影可見到肛管直腸角消失等，這些檢查有助於區分病變、病因和制定合適的治療方法。

治療

(一)保守治療: 1．糾正休克：肛門直腸損傷後，因失血過多，可出現休克，表現為四肢厥冷，冷汗淋漓，甚至不省人事，脈微弱。靜脈滴注升壓藥物，輸血、輸液補充血容量，以糾正休克。如有血管損傷，出血不止者，在運用藥物治療的同時，應及早止血，不能等待糾正休克後，才進行止血手術。

2．防治感染：由於損傷可繼發感染，出現發燒，局部紅腫疼痛、脈數。對於肛門直腸損傷，不應等待發生感染、出現熱毒症狀時，才進行治療，而應及早預防感染的發生。因此，可以在損傷發生後，應儘早選用抗菌生進行治療。此外，還應重視破傷風和氣性壞疽的預防注射。

(二)局部治療：肛門直腸損傷後，若繼發感染，除進行內治外，還應配合外治。傷口可用複方紫草油紗條，或油紗條換藥引流，若傷口肉腐膿多，換藥時可摻以渴龍奔江丹，待腐去新生，創面肉芽鮮嫩，則用生肌散或生肌玉紅膏換藥收口。傷口周圍紅腫發炎明顯，可用金黃散外敷，肛門內可注入九華膏，或放入九華栓以清熱解毒，生肌止痛。

(三)手術治療：早期手術，可防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少併發症和死亡。腹膜內直腸損傷破裂時，應及早進行剖腹手術，仔細檢查腹腔內有無其它臟器合併損傷，並注意有無腹膜外直腸損傷。腸壁破裂，可作二層內翻縫合修補；如已有明顯的腹膜炎現象，或者認為腸壁的縫合不可靠時，則應在腸壁修補處的旁側放置引流條，引流盆腔，一般不需要進行結腸造瘺術。但在戰時或損傷嚴重併合並有膀胱、尿道、骨盆等損傷時，或軟組織有廣泛創傷時，常需進行橫結腸或乙狀結腸造瘺術。同時，用生理鹽水沖洗結腸和直腸，並採用適當的造瘺方法，使糞便完全不流入遠端結腸內，以利於控制感染。如果合併膀胱破裂時，除作修補術外，並應留置導尿管，或作恥骨上膀胱造瘺術。

腹膜外直腸破裂時，創傷局部需行充分的初期擴創術，在會陰部尾骨的一側作切口，向前切開直腸周圍的筋膜，才能顯露直腸創傷部，達到直腸周圍區域充分引流。可將直腸壁破裂縫合，創口以凡士林紗布填充引流。由於病人多有嚴重感染，引流極為重要，創口宜開放。如損傷過於廣泛，不可能縫合腸壁時，則需作結腸造瘺術。如果傷後就診較晚，直腸周圍已有感染時，應作徹底切開，以利引流；嚴重感染時，可考慮作結腸造瘺術。 肛門和肛管損傷，在早期應按軟組織創傷處理原則，進行清創縫合或引流。並應儘可能地保留組織，以免日後發生變形或狹窄；更不可切除括約肌或再增加損傷，要儘可能修復肛門括約肌。如已有感染，則應予以充分引流。傷口癒合後，必要時應及時作擴肛治療，防止狹窄。如發生肛門失禁和瘢痕性狹窄，可以行整復手術。

預防措施

1、飲食方面要注意，少吃辛辣、油膩等刺激性比較強的食物，多吃些清淡等含有纖維物質多的食物，如新鮮的水果和蔬菜，這些都能夠幫助到腸道正常蠕動，使得排便順暢。

2、適當地運動，不要長久地坐著、站著，積極鍛鍊身體，促進體內血液流通的同時，還會增強身體抵抗力。

3、養成良好的排便習慣，不要長久地蹲在廁所看書、玩遊戲，每次大便時間最好不要超過10分鐘，切勿忍便忍尿，有便意時需及時排出，最好每天都能夠定時排便，形成條件反射性排便。

4、個人衛生要注重，居住的環境不要過於潮濕、陰暗，每天最好能夠用溫水清洗肛門處，保持肛門周圍清潔乾淨，個人的衛生用品不得交雜使用，避免出現感染的情況。

5、出現肛竇炎、肛瘺、肛周膿腫等等肛腸類疾病時，請及時去醫院接受治療，早治療早好，以免誘發肛門直腸損傷的發生。