皮瓣移植術

皮瓣是一具有血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉移過程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區）相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應，其他在面及深面均與本體分離，轉移到另一創面後（受皮瓣區），暫時仍由蒂部血運供應營養，等受皮瓣區創面血管長入皮瓣，建立新的血運後，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉移後則不需要斷蒂。

基本介紹

• 中文名：皮瓣移植術
• 別稱：帶蒂移植皮膚
• 類型：手術
• 科室：外科

技術介紹

皮瓣也稱帶蒂移植皮膚。現代觀點認為，皮瓣是由皮膚和皮下組織構成的組織塊，可以從身體的一處向另一處轉移。在轉移過程中需有一個或兩個蒂部相連線，也可暫不連線，移植後再進行血管吻合。

皮瓣的血液運輸和營養在早期完全依靠蒂部供應。當皮瓣在皮膚移植處癒合後3周左右，又逐漸建立起新的血液循環系統，這時就可以切斷蒂部，皮瓣移植過程也就結束了。有時，有的皮瓣也可以不斷蒂，比如象局部旋轉皮瓣或推進皮瓣等。

皮瓣轉移後，由於帶有全層皮膚和豐富的脂肪組織，其收縮性遠較游離植皮小得多，而且可耐受外力摩擦，並能保持皮瓣轉移前原有的色澤。皮瓣在美容整形術中，能覆蓋深大創面，保護深部組織，對器官、體形的美容整形是一種理想的材料。如鼻再造整形、矯正唇部畸形、矯正眼瞼外翻、耳再造整形、乳房再造、陰莖再造等都特別適用。在頭面部整形中，皮瓣移植，特別是局部旋轉皮瓣轉移對於疤痕切除後的修復，頭皮缺損修復整形等也是不可缺少的。

由於面部皮瓣的供應面積小，因而不適於較大面積的美容整形，對於面部大面積缺損(比如大面積血管瘤切除後、大面積黑痣切除後或大面積疤痕切除後)，美容整形醫生們還可以採用遠位皮瓣進行整形修復，常採用的有胸三角皮瓣、頸部皮瓣等。這種皮瓣用於面部美容整形術有幾個優點：一是修復面積大；二是供皮瓣區隱蔽，將來癒合後的疤痕不易外露；三是供皮瓣區與面部皮膚顏色接近，面部整形後皮膚顏色接近或差別不大。但遠位皮瓣的整形手術較為複雜、費時，術後外觀有些臃腫，有時還要進行第二次去脂肪修整術。

手術適應症

由於皮瓣自身有血液供應，同時又有皮下脂肪待優點，因而它的用途 也就不同於游離皮片，主要用於以下幾方面：

皮瓣移植術

（一）修復有肌腱、骨、關節、大血管、神經乾等組織裸露的新鮮創面或陳舊性創傷。對有深部組織（肌腱、大血管、神經）缺損或外露的創面，不穩定疤痕緊貼骨面或合併有潰瘍的瘢痕，為了加強局部軟組織的厚度，或為後期進行肌腱、神經、骨、關節等組織的修復，都應該施行皮瓣修復。

（二）器官再造 如鼻、唇、眼瞼、眉毛、耳、陰莖、手指的再造皆以皮瓣為基礎，再配合其他支持組織（如軟骨、骨、筋膜等）的移植。

（三）洞穿性缺損的修復 如面頰部洞穿性缺損，除製作襯裡外亦常需要具有豐富血運的皮瓣覆蓋。此外鼻樑、上齶等處的洞穿性缺損，陰道膀胱瘺或直腸瘺的修復亦須按照洞穿性缺損的治療原則施行手術，包括襯裡組織和覆蓋組織兩部分。

（四）增強局部血運 改善營養狀態如放射性潰瘍，褥瘡等，局部營養貧乏，傷口很難癒合，通過皮瓣輸送血液，改善局部營養狀態，因而這種皮瓣最好是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣，且不需作斷蒂手術，這樣不僅可以保持修復區的良好血供，並可望有較好的感覺恢復。

手術方式

缺損的判斷

首先搞清缺損處的傷情，包括①部位，②形狀，③大小，④有無嚴重 攣縮情況，⑤周圍的皮膚條件，⑥創基條件等，並針對上述情況選擇適當的供皮瓣區，如頸前及關節部位若有攣縮，瘢痕松解後的缺損區將可能增長數位，必須充分估計，此時可用健側或健康人相同部位的大小作預測。以減少設計上的誤差。

皮瓣移植術

供區與皮瓣類型的選擇

選擇 的原則大致有以下幾點：

1．選擇皮膚質地、顏色近似的部位為供皮瓣區；

2．以局部、鄰近皮瓣，安全簡便的方案為首選；

3．應儘可能避免不必要的“延遲”及間接轉移；

4．皮瓣設計面積大小，應比經切除疤痕松解後的實際創面還要大20%左右；

5．應儘量多選用血運豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。

逆行設計

逆行設計或“剪裁試樣”是皮瓣設計必不可少的步驟，其大致程式如下：

1．先在供皮瓣區繪出缺損區所需皮瓣大小，形態及蒂的長度；

2．用紙（或布）按上述圖形剪成模擬的皮瓣； 3．再將蒂部固定於供皮瓣區，將紙型（或布型）掀起、試行轉移一次，視其是否能比較鬆弛的將缺損區覆蓋，如此在病床上根據病人的實際情況和可以耐受的體位，模擬比試的設計方法叫逆行設計，也叫皮瓣逆轉設計法，它是防止設計脫離實際情況行之有效的措施，在手術前討論時是不可忽視和省略的，因為只有通過這種逆行設計才能檢驗我們所設計的皮瓣，其具體大小，位置、形狀能否與缺損區吻合，病人對這種體位能否耐受。

皮瓣移植術

皮瓣的形成

皮瓣形成時應注意皮瓣的血液循環，皮瓣形成後早期的營養供應主要依靠蒂部血液循環供應，以維持其活力。任意皮瓣長與寬的比例一般不宜超過2：1，在面頸部由於血液循環良好，長寬比例可略為增至2．5～3：1，超過一定的比例皮瓣遠端即可出現血運障礙或壞死，設計皮瓣時還應使蒂部略寬，並循環主要血管的走行方向，以保證血液循環。近年來對皮膚的血管結構研究逐步深入，將皮膚動脈繪製成一模式圖可供形成皮瓣時掌握層次的參考。皮瓣的動脈供應固然重要，但其靜脈回流亦不可忽視，如果靜脈回流不佳時，則皮瓣腫脹或起水泡並變為暗紫色，最後由於嚴重組織腫脹壓迫動脈，使血流完全阻斷，皮瓣壞死。

滋養皮瓣的主要血管在皮瓣深層組織中，大型皮瓣分離時須包括深筋膜，以保護在皮下脂肪深面的血管網。如果感到皮瓣太厚影響修復後的局部功能或外貌時，可在皮瓣轉移成活3～6月後，再分次將脂肪切除（即去脂術）。

護理

1、手術後預防感染非常重要，保證移植的部位不被感染是手術成功的條件，及皮瓣成活額關鍵，保持患者上傷口敷藥的清潔，乾燥，如果有滲出或者污物要及時進行清潔和更換，要時刻注意滲出物的形狀，顏色和氣味，及時有效地使用抗生素。

皮瓣移植的護理

2、要加強營養的補充，要注意蛋白質，維生素，電解質豐富的營養品或食物，患者應該多食用一些富含影響和纖維素的且容易消化的食物，保證自己身體的免疫力，預防便秘。

3、要注意保護肢體，最好不要活動，避免活動的時候損傷到皮瓣。注意包紮的時候不易過緊，以免使其受到壓迫，包紮皮瓣的時候要露出皮瓣的中央部分，方面進行皮瓣的觀察，手術之後的治療都要緩慢輕柔，以免損傷到皮瓣。

4，醫護人要要嚴密觀察皮瓣的血運情況，通過皮溫，膚色，腫脹程度，毛細血管反應等等指標，進行細緻全面的觀察，做到儘早發現情況儘早處理。

併發症

一、血運障礙

血運障礙是皮瓣移植術後最常見的併發症，嚴重者可大塊組織壞死或導致手術完全失敗。

1、臨床表現：一是動脈供血不足，皮膚表面呈蒼白色，局部溫度下降，此種情況比較少見，常為暫時性反應性血管痙攣所致，若術中發現，給予熱敷或小劑量血管擴張劑大都能恢復。若發生在術後給予補充血容量、保溫、止痛、擴容抗凝等措施疏通微循環。二是靜脈回流障礙，表現為皮瓣腫脹紫蚶，輕者皮色為淡紅色紫斑點，重者可出現小水泡或呈紫黑色，多發生在皮瓣的遠端。這種情況一般多發生在術後2～3天內，逐漸加重且範圍擴大，5天后趨於穩定，輕者5天以後逐漸好轉，表皮脫落，對治療不造成大的影響，重者出現皮瓣部分或大部分壞死。

2、原因：皮瓣設計不當，長寬比例過大或供區有較多的瘢痕，移植皮瓣中血運本身條件不足;手術操作粗暴，損傷主要血管或縫合張力太大，皮瓣扭轉、擠壓等，造成血運回流障礙;止血不完善，使皮瓣下出現血腫，致局部張力增大，而影響血運;由於無菌操作不嚴，局部感染亦可造成或加重皮瓣血運障礙;包紮不當或術後固定欠妥，皮瓣蒂部牽拉、受壓，致供血不足或回流受阻。

3、護理：出現皮瓣血運障礙時，首先應檢查是什麼原因引起的，若術後出現血運障礙，動脈痙攣可以通過保溫、鎮靜、止痛、補充血容量，套用擴容及疏通微循環、擴張血管藥物，有條件時可行高壓氧治療。靜脈回流障礙給予敷料加壓包紮，抬高肢體或皮瓣遠端，採取體位引流，用手指輕輕由皮瓣遠端向蒂端按摩等方法，還可拆除部分縫線，套用肝素、利多卡因生理鹽水溶液浸濕創緣。或剪開已結紮的創局邊緣的小靜脈，使積血流出，待3～5天循環重新建立，靜脈回流改善，皮瓣有可能成活。

二、血腫

皮瓣下出現明顯的血腫時應立即報告醫生，拆除部分縫線，予以清理，必要時可用生理鹽水沖洗，如有括躍的出血點應設法結紮，然後放置橡皮片、半膠管或負壓引流。

三、皮瓣撕脫

在皮瓣轉移過程中妥善固定與制動是防止肢體活動造成撕脫的必要措施，因此術前對病人的健康教育非常重要，須取得病人的充分合作。

四、感染

一般來說皮瓣在轉移過程中很少發生嚴重感染，輕度感染多發生在皮瓣斷蒂術後，尤其是蒂部下方有創面時，斷蒂手術後局部血供條件較差，有張力時更易發生感染且不易癒合。嚴重外傷時，一方面可能由於污染較嚴重，另一方面早期清創時難免對失活組織辨別不準而使壞死組織殘留則更易液化感染，導致手術失敗。應注意抗感染治療，增強全身抵抗力，手術中徹底清創，局部外用抗生素，放置負壓引流，術後如發現有感染徵象，應及早拆除縫線，充分引流，以防感染擴散。