額皮瓣移植舌再造術

額皮瓣移植舌再造術用於舌癌切除後的舌缺損修復。在20世紀70年代前，舌癌切除後的舌缺損修復大多採用簡單的直接縫合，以達到消滅創面的目的。曾有用義舌來恢復舌癌切除後的舌功能，但由於膺復體在用於輔助進食及語言等方面，均不方便，未能普及。

手術名稱

額皮瓣移植舌再造術

別名

額皮瓣轉移舌重建術；額皮瓣移植舌重建術；額瓣轉移舌重建術；額瓣轉移舌再造術

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/舌癌切除術及區域性皮瓣和游離皮瓣舌重建術

ICD編碼

25.5903

概述

至20世紀70年代末期，由於頜面整復外科，特別是顯微外科的不斷發展，為舌癌切除後的重建開闢了一條新的途徑。1975年日本的田代英雄提出用胸鎖乳突肌複合皮瓣重建舌根部，1977年Lesh提出帶蒂的胸三角皮瓣修復舌、口底及下頜等部位缺損，1978年Matutic報導了用胸鎖乳突肌加額瓣作舌的重建術，1980年王弘士等人提出用舌骨下肌群皮瓣進行舌的重建術。以上均為用區域性皮瓣帶蒂轉移的舌重建術，其優點是手術較游離皮瓣簡單，而且皮瓣的成活率較高，是臨床多選用的一種舌整復的方法。但其缺點是舌癌往往早期轉移，區域性皮瓣有時難以選擇，同時供區的消滅也得另行設計皮瓣轉移，往往給手術帶來困難，同時還因創傷較大，出血較多，給病人恢復健康也帶來一定影響。

由於顯微外科的進展，1977年Panje採用腹股溝皮瓣游離移植修復口內軟組織缺損6例中，包含2例舌大部切除的修復獲得成功，1979年Brien等套用足背皮瓣等修復口腔的缺損，1980年長征醫院首先用前臂游離皮瓣移植重建舌外形和功能獲得成功。該皮瓣游離移植成活率高，血管粗，吻合容易，皮瓣本身質地好，厚薄適中，易於造形，是進行舌缺損修復與再造的較理想的游離皮瓣。舌再造的方法還很多，除上述外，還有股內側皮瓣、背闊肌皮瓣、上臂內側皮瓣以及肩胛皮瓣；帶蒂皮瓣還有胸大肌皮瓣和額部皮瓣等，可以根據缺損的實際情況和可能，以及術者的經驗來進行選擇。

相關解剖

舌是一肌性器官，前2/3為舌體，後1/3為舌根，前後以輪廓乳頭為界。舌體為活動部分，舌正中溝將舌分為左右兩半。舌背有菌狀、絲狀和葉狀乳頭。各乳頭與肌肉緊密相連，舌腹黏膜平滑而薄。舌部肌肉分舌內肌及舌外肌兩組。舌內肌有舌上、下縱肌、舌橫肌和舌直肌，舌外肌有頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌骨肌、舌齶肌、舌咽肌；除舌齶肌受副神經及迷走神經咽叢支配外，其餘均由舌下神經支配。舌的血運豐富，它的動脈是舌動脈及其終末支舌深動脈。

前額皮瓣由顳淺動脈的前支供血，是恆定的，而前額側方的回流靜脈常有變異，但不妨礙其使用價值。由於顳淺動脈在皮下行進，因此，將原先帶皮膚蒂的轉移改為不帶皮膚，僅帶皮下組織蒂的裸露蒂隧道皮瓣的轉移，修復口腔內缺損，同樣獲得成功。帶皮膚蒂的額瓣轉移，早在20世紀60年代初期即已開始套用，70年代末、80年代初即有人提出用裸露蒂隧道皮瓣，從而減少了斷蒂的痛苦，縮短了治療時間，減少了手術次數，從而取代了帶皮膚蒂的手術。

額部軟組織與頭皮基本相同，有皮膚、皮下組織、帽狀腱膜（額肌）、結締組織及骨膜等5層。皮下組織緻密，含有緊密的纖維束，頭皮和額顳部神經血管位於此層內。帽狀腱膜在額部為額肌代替，其深面有疏鬆的蜂窩組織，額顳部皮瓣在額部應從骨膜淺面剝離翻起。

額部皮瓣血運豐富，主要為顳淺動脈供應，其次為眶上動脈和滑車上動脈。顳淺動脈由外耳道與髁狀突之間進入顳部，走行於皮膚與顳筋膜的皮下組織內，在耳屏前上即分為前後兩支，前支由眉弓上方進入前額；在耳屏前相當於前支之下方向前分出顴眶支，分別與顳淺動脈前支及眶上動脈吻合。顳淺動脈後支在耳郭上方向上，並稍向後至頭頂。額瓣皮下組織緻密，血管被包繞固定，故頭皮切開易出血；血管不易受壓，皮瓣血運良好。

適應症

額皮瓣移植舌再造術適用於因腫瘤需舌和口底部分或大部切除者。

禁忌症

1.同側頸外動脈已作結紮或切除者。

2.年輕病人拒絕接受該型手術者。

術前準備

1.備皮包括 額部皮膚及腹部或大腿內側皮膚，以便為消滅供皮區而提供供皮。剃光頭及腹部皮膚準備。

2.配血備用。

麻醉和體位

氣管內插管全麻，採取仰臥位。

手術步驟

1.設計

前額部整塊皮瓣均可選用。在解剖上兩側顳淺動脈的前支末梢有吻合，因此可保留一側血管蒂而另一側顳淺動脈離斷，同樣可以成活。可用來修復舌切除後的缺損。其皮瓣應超過中線，皮瓣蒂通過顴弓下製造的隧道，把皮瓣引入口腔，在沒有張力的前提下修復舌缺損，注意皮瓣蒂部不要突然轉彎，應有緩轉過程。

2.手術可分兩組進行，也可不分組

在預先測出顳淺動脈後，順其走向，逐步測試其前支至清楚可辨為止。先在一側鬢角內切開皮膚，至同側的前額一側，眉弓外上方，再按設計的大小，切取皮瓣，皮瓣應包括全厚皮、額肌及骨膜上組織全層，而蒂部只須在皮膚的真皮以上翻開，切取皮下組織及顳淺動、靜脈。深側到顳肌的淺筋膜以上，其蒂寬約2cm，與皮瓣相連，切取後結紮止血。將蒂部靠近顴弓上方順皮下分開，用顴弓下通道，直至口腔內，相當於磨牙後區處，口腔切口的邊緣處進入口腔，通道要寬鬆而不能過緊窄，必要時，可分離出喙狀突並切斷，剪斷其上附麗的顳肌而取出喙狀突，就可擴大顴弓下隧道。止血後用大彎血管鉗自口腔內，通過隧道由顳部伸出，將額瓣的尖端夾住，通過隧道，將額瓣引入口腔。要注意動脈應仍然搏動有力，而後將口腔內創口覆蓋，整復舌缺損和修復口底，以間斷縫合為好。

對前額部的缺損，採用厚中厚或全厚皮片移植，加壓打包。

術中注意要點

1.切取額瓣時，不能損及其蒂部的血管。

2.應仔細地切除進入隧道的這一段皮膚表層直達真皮層，不能損傷其下的蒂部血管。

3.顴弓下隧道要充分分離，拓寬，必要時切除喙狀突。

4.進入隧道的皮瓣蒂不能扭曲及擠壓，以免影響蒂部血運。

5.當掀起額瓣時，如果發現皮瓣蒼白，發紺，可能有血管變異，應原地縫回，作延遲術。這種現象一般少見，但在取全額瓣時，頂端可能有缺血現象。

術後處理

額皮瓣移植舌再造術術後做如下處理：

1.鼻飼全流，禁食10d，直至口內拆線。

2.注射抗生素及止血劑。

3.加強口腔護理，經常吸淨口內血性分泌物和唾液。經常含漱和洗滌。

4.10～12d拆除口內縫線，個別線頭鬆動或疑有輕度感染者，可提前拆除。

5.額部全皮移植的縫線第10天拆除，拆除後並繼續包紮1周。

併發症

因血運不足或皮瓣扭曲，可發生皮瓣尖端部分壞死。植皮區加壓力量過大或過小，可發生小範圍皮片壞死。