中國皮瓣移植舌重建術

由於顯微外科的進展，1977年Panje採用腹股溝皮瓣游離移植修復口內軟組織缺損6例中，包含2例舌大部切除的修復獲得成功，1979年Brien等套用足背皮瓣等修復口腔的缺損，1980年長征醫院首先用前臂游離皮瓣移植重建舌外形和功能獲得成功。

手術名稱

中國皮瓣移植舌重建術

別名

前臂橈側游離皮瓣移植舌重建術；前臂橈側游離皮瓣舌再造術；游離前臂橈側皮瓣修復舌再造術；前臂橈側皮瓣移植舌重建術

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/舌癌切除術及區域性皮瓣和游離皮瓣舌重建術

ICD編碼

25.5902

概述

中國皮瓣移植舌重建術用於舌癌切除後的舌缺損修復。前臂橈側游離皮瓣於1979年由楊果凡通過解剖研究而首先提出，被國外稱之為“中國皮瓣”。

在20世紀70年代前，舌癌切除後的舌缺損修復大多採用簡單的直接縫合，以達到消滅創面的目的。曾有用義舌來恢復舌癌切除後的舌功能，但由於膺復體在用於輔助進食及語言等方面，均不方便，未能普及。至20世紀70年代末期，由於頜面整復外科，特別是顯微外科的不斷發展，為舌癌切除後的重建開闢了一條新的途徑。1975年日本的田代英雄提出用胸鎖乳突肌複合皮瓣重建舌根部，1977年Lesh提出帶蒂的胸三角皮瓣修復舌、口底及下頜等部位缺損，1978年Matutic報導了用胸鎖乳突肌加額瓣作舌的重建術，1980年王弘士等人提出用舌骨下肌群皮瓣進行舌的重建術。以上均為用區域性皮瓣帶蒂轉移的舌重建術，其優點是手術較游離皮瓣簡單，而且皮瓣的成活率較高，是臨床多選用的一種舌整復的方法。但其缺點是舌癌往往早期轉移，區域性皮瓣有時難以選擇，同時供區的消滅也得另行設計皮瓣轉移，往往給手術帶來困難，同時還因創傷較大，出血較多，給病人恢復健康也帶來一定影響。

由於顯微外科的進展，1977年Panje採用腹股溝皮瓣游離移植修復口內軟組織缺損6例中，包含2例舌大部切除的修復獲得成功，1979年Brien等套用足背皮瓣等修復口腔的缺損，1980年長征醫院首先用前臂游離皮瓣移植重建舌外形和功能獲得成功。該皮瓣游離移植成活率高，血管粗，吻合容易，皮瓣本身質地好，厚薄適中，易於造形，是進行舌缺損修復與再造的較理想的游離皮瓣。舌再造的方法還很多，除上述外，還有股內側皮瓣、背闊肌皮瓣、上臂內側皮瓣以及肩胛皮瓣；帶蒂皮瓣還有胸大肌皮瓣和額部皮瓣等，可以根據缺損的實際情況和可能，以及術者的經驗來進行選擇。

相關解剖

舌是一肌性器官，前2/3為舌體，後1/3為舌根，前後以輪廓乳頭為界。舌體為活動部分，舌正中溝將舌分為左右兩半。舌背有菌狀、絲狀和葉狀乳頭。各乳頭與肌肉緊密相連，舌腹黏膜平滑而薄。舌部肌肉分舌內肌及舌外肌兩組。舌內肌有舌上、下縱肌、舌橫肌和舌直肌，舌外肌有頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌骨肌、舌齶肌、舌咽肌；除舌齶肌受副神經及迷走神經咽叢支配外，其餘均由舌下神經支配。舌的血運豐富，它的動脈是舌動脈及其終末支舌深動脈。

前臂皮瓣的解剖比較恆定，血管走行穩定。分橈側及尺側二根動脈，偶爾有正中血管，淺部靜脈分出頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈，深部靜脈均為伴行靜脈，而且每根動脈均有兩根靜脈伴行。

橈動脈從肘窩深處，平橈骨頸高度自肱動脈分出，與橈骨平行下降，先在肱橈肌深面，後經肱橈肌肌腱和橈側屈腕肌肌腱之間的橈動脈溝中，至橈骨下端斜過伸拇長肌和伸拇短肌腱深面轉至腕骨背側下行。這是一根同手術有直接關係的動脈，一定要保護好。由於橈動脈比較粗大，肉眼看得非常清楚。手術時，還可見到有些分支與骨間動脈或尺動脈相交通。

橈動脈有皮支直接分布至前臂橈側皮膚，其供血範圍接近前臂掌側面的2/3以上，但起點靠近腕橫韌帶處，因此皮瓣設計時應注意包括腕橫韌帶之近心端部分。橈動脈直徑約在2～3.5mm之間，一般可以在肉眼下直接吻合，伴行靜脈一般為兩根，直徑約0.8～1.5mm，需藉助手術顯微鏡才能吻合，但頭靜脈較粗，充盈時一般直徑為3～5mm，離斷後，因血管壁肌肉及纖維收縮常顯縮小。

該皮瓣由於肌肉薄脂肪少，整個皮瓣厚薄適中，易於成形摺疊加上血運好，因此游離移植後成功率高。

適應症

除舌大部分及口底部分缺損外，還有頰、上頜、齶等部位的缺損均可採用中國皮瓣移植舌重建術；面部的修復更可任意選擇。因此口內游離皮瓣移植成活率不高被打破了。

禁忌症

禁忌症是相對的，但有以下情況者應慎重考慮：

1.老年體弱並有動脈嚴重硬化的病人。

2.青年人因前臂部需要植皮而懼怕影響美觀，不願手術者。

3.供區皮膚有明顯瘢痕。

4.前臂區血管被長期用於輸注抗生素或化療藥物者。

5.前臂供區及頸部受區超聲檢測血管有變異者。

術前準備

1.超聲都卜勒檢測供區和受區的血管行徑。

2.設計供區皮瓣的大小範圍。

3.前臂及上臂內側皮膚準備。

4.配血備用。

麻醉和體位

氣管內插管，全麻。仰臥位，手臂外展，置於一側手術支架上。

手術步驟

手術分受區和供區兩組同時進行。受區按常規的舌頜頸聯合根治手術進行，同時為前臂游離皮瓣作受床的準備，主要是血管的選擇。動脈一般選用頜外動脈或甲狀腺上動脈。我們認為甲狀腺上動脈更理想些，因為頜外動脈分支較多，而甲狀腺上動脈分支則少。另外要製備口底隧道，一般選在受區動脈的同側，必要時也可選在對側（健側）。

1.供區切取皮瓣

（1）設計：應在左側上肢前臂橈側，其遠心端應在腕橫紋處，根據缺損大小、形狀，設計相應的皮瓣，一般為長6～7cm，寬5～6cm，太大可使修復的舌過於臃腫，太小則不足以覆蓋創面。皮瓣的周界用亞甲藍標出並用碘酊加以固定。

（2）消毒上止血帶：上止血帶後常規消毒，用消毒巾包手及上臂，將整個手放置在消毒巾覆蓋的小桌上，用驅血帶將前臂的血驅走，然後在上臂將已縛上止血帶，打氣加壓，一般壓力在37～40kPa（280～300mmHg）之間為宜，這時開始計時，時限為1h，不宜過久。

（3）翻瓣：按設計線切開皮膚、皮下組織，達淺筋膜，在分離皮瓣時要注意防止皮下組織與血管蒂脫開，必要時加以縫合固定。皮瓣的深側應包括肱橈肌、旋前方肌、伸拇長肌、屈指淺肌、橈側屈腕肌、掌長肌等肌肌腱的腱鞘的一部分，在橈側動脈溝處仔細分離出橈動脈及其伴行靜脈，分別結紮離斷，注意皮瓣遠端之橈動脈應留長線，以備吻合後檢查其通暢與否時尋找方便。然後沿骨間肌表面，肱橈肌深面肌間隙向上分離。血管蒂應保留8～12cm長為宜，由於動脈與伴行靜脈一起，而回流靜脈主要是頭靜脈，從重要性上講，兩者同樣重要，因此要同樣愛護。兩者在不同平面上行走，頭靜脈在淺麵皮下組織層，橈動脈在深面肌肉間隙中，分離時，均應注意勿損傷血管本身，對側支應注意結紮止血。手術至此已將近1h，在離斷血管之前，放鬆止血帶，徹底止血。同時也檢查橈動脈的搏動情況，應絕對保證創口內明顯不漏血。

（4）斷蒂：受區準備完畢後，即開始離斷動、靜脈。離斷的順序是先動脈後靜脈，用顯微外科剪刀剪斷，要求斷端整齊，不偏斜，然後用1∶12000的肝素、0.5%普魯卡因200ml，作血管沖洗，目的在於去除血塊，減少血管痙攣，防止血栓形成，提高血管的通暢率。而離斷的游離皮瓣用生理鹽水紗布包好供受區套用。

（5）關閉供區創面：繼續處理近心端的血管斷端，結紮橈動脈及其伴行靜脈。對供區遺留的創面，以全厚皮片修復更好。覆蓋敷料並加壓包紮。

全厚皮片可取自同側上臂內側，也可取自同側腋下胸側區。以胸側壁取皮為例，皮片的長軸應與肋骨平行，其長度可略長於供區取皮瓣後缺損區的長度，而橫徑可略小於該缺損區的橫徑，一般不超過取皮區大小的1/3為限，長於和小於供區缺損的1/3內，均可利用皮膚的彈性，直接縫合消滅創面而無張力，而全厚皮片的供區可以直接縫合不留創面且無褶皺等畸形。

2.病灶切除術

（1）切除原發灶：另一手術組進行常規的舌頜頸聯合根治術。

（2）解剖受區血管：切除原發灶後尋找受區的動、靜脈。受區動靜脈的選擇在頸部是比較多的，也比較容易，因頸部血管較豐富，一般動脈選擇首先是甲狀腺上動脈，因為它有一段相對分支少的血管，管徑約2～3.5mm，與橈動脈管徑相近，吻合也不困難；其次是選頜外動脈段，其粗細與橈動脈也相當，惟有分支較多，易形成血栓；此外也有選擇舌動脈、顳淺動脈等做供血動脈的，而靜脈一般是選擇頸外靜脈的面前支、面後支、舌靜脈或頸外靜脈，特殊情況下也可選用頸內靜脈。

（3）隧道的製備：先選在同側口底頜下區，也可在健側口底區域，相當於下頜舌骨肌中段，將肌纖維分開，使口腔與頜下之間製作一個通道，為使通道大小適中，不至於梗塞，可先用一塊展開的紗布，捲成一條紗條，穿過上述的隧道，來回拉2～3次即可，使血管蒂通過時非常順利，以免術後水腫壓迫血管。

（4）舌再造：①以上準備工作完成後，開始移植，先將橈側游離皮瓣之血管蒂，從口腔、通過口底隧道，將血管的吻合端，引至頜下區或頸部，並將口腔內的創口邊緣與游離皮瓣用間斷固定就位。②吻合血管。一般在手術顯微鏡下進行會更加準確。在吻合口的兩端先上小血管夾，以阻斷血流。套用肝素等生理鹽水沖洗血管及術野。這樣做雖不能改善通暢率，但沖洗後的手術野不像用單純生理鹽水沖洗那樣黏，能保持術野濕潤，易看清血管壁。在修剪去過多的血管外膜的結締組織之後，用9-0無創傷縫線作端端吻合，順序是6-12-3-9點，再加間斷縫合。以8針為宜，也可加至10針，緣距要適中，過大易造成吻合口的狹窄，影響血流通暢，過小易滑脫，漏血，還需重新補縫，一般以1.5mm為好。且需全層縫合，如視力好，也可免用顯微鏡，用肉眼直接縫合，最後應在手術顯微鏡下檢查一遍，以確保可靠，在無漏血的情況下，先放開遠心側血管夾，後放開近心端血管夾，讓血流快速衝過吻合口，這樣即使有小的血栓，也可沖至橈動脈的末端。對吻合口的檢查應先查有無漏滲現象。吻合口是否通暢，常需考慮的問題是血管痙攣還是吻合方面的原因。血管痙攣將影響其通暢率，一般採用局部套用1%～2%罌粟鹼，不要按摩血管，等數分鐘後再檢查血管，此時可將手術部位放低，常有助於緩解血管痙攣。檢查吻合口是否通暢，可在吻合口遠端做一通暢試驗：用2號珠寶鑷，剛好在吻合口的遠端夾住血管，夾的力量恰好阻斷血流，再用另一個2號珠寶鑷把血管的下游血液擠空，用遠離吻合口的鑷子繼續閉鎖血管，把靠近吻合口的鑷子放鬆，假如吻合口通暢，血流迅速通過吻合口而充盈空的一段血管，這一試驗只用於對血管的通暢持有懷疑時。對於一般的滲血可不予理睬，如有明顯漏血，即應補針加縫。動脈吻合完畢，再吻合靜脈，此時可見有一根靜脈明顯滲血，或是頭靜脈，或是伴行靜脈，與選擇好的面前靜脈或面總靜脈作吻合，再將受區靜脈阻斷血流，離斷血管，受區靜脈的近心端用小血管夾鉗住，皮瓣的頭靜脈或伴行靜脈可上小血管夾，也可以不上。依據血流回流量的多少而定，多則上夾，反之則不上夾。吻合方法和檢查靜脈吻合口同前述。

動靜脈吻合後，讓其通暢幾分鐘後，為進一步證實其通暢率，確保皮瓣成活，而需將可能出現血凝塊或小血栓子，從橈動脈末端全部衝出。作者採用橈動脈遠端放血的方法，將事先結有標誌的橈動脈遠端結紮線，尋到並解開之，讓橈動脈遠端出血，約30s，如出血呈噴射狀，即可將存於皮瓣內的小血栓全部衝出，這就完全可以避免術後的血管危象，從而提高和保證皮瓣的成活率。這是保證成功的重要手段之一。

在血管吻合時，一般在離斷血管前，吻合小血管前開始套用低分子右旋糖酐（一般分子量在20000以下），靜脈點滴，目的是利用右旋糖酐可以稀釋血液，減少黏稠度，改善微循環的作用，分子量越低，它的改善微循環作用越強。

（5）縫合皮瓣：血管吻合通暢後，皮瓣創口邊緣有明顯滲血可見，此時即可進行皮瓣修復，或舌再造的成形術，按外形的要求，將邊緣先定位縫合幾針，然後再進行嚴密的間斷縫合，最好是分皮下組織和皮膚兩層縫合，縫合時宜用4號線，以減少細線對舌組織的切割作用，從而易使傷口裂開。在切除口底留下的下頜舌骨肌上與健側舌肌之間，間斷地縫數針，使再造舌有個隆起的邊緣，也可以將游離皮瓣邊緣與中間部的組織做適當的造型縫合。使之似正常的舌外形，依次縫合邊緣，消滅口腔刨面，縫合時應留長線，然後放置碘紡紗條油紗布於皮瓣皮膚表面，用已留長線打包、結紮、固定。這樣既可保護皮瓣，又可增加局部壓力，減少皮瓣局部的靜脈淤血，促進靜脈回流的作用，從而減少血栓的形成，成活率有較大的提高，但對觀察皮瓣顏色不便應予注意。頸部傷口徹底止血，按常規放置負壓引流管，逐層縫合，並適當加壓。

術中注意要點

1.切開分離皮瓣時，要防止皮下組織和淺筋膜與皮瓣脫離，應相對縫合數針作暫時固位。

2.分離動、靜脈時，慎勿損傷。頭靜脈在皮下組織淺層，橈動脈在深面肌肉間隙中，並儘可能游離出血管蒂部。

3.由於不斷刺激血管壁易發生血管痙攣，血管變細，管腔狹窄甚或消失。可用2%利多卡因溶液作局部濕敷，即能很快得到改善。吻合血管時，要不斷地用肝素生理鹽水沖洗管腔，以利擴張管腔，避免縫合過深或誤穿至對側血管壁，致吻合失敗。

4.血管蒂通過時，不能受擠壓和扭曲。血管吻合口不能正好置在下頜緣上，負壓引流管也不能壓在吻合的血管上，否則易致血栓形成。

術後處理

中國皮瓣移植舌重建術術後做如下處理：

1.游離皮瓣移植後應強調對皮瓣顏色的觀察，質地的變化是主要的，至於對溫度的要求，在口腔內游離皮瓣移植並非主要。以往要求做到游離皮瓣移植的病房，應保持在恆溫23～25℃，這主要是對受區是四肢的斷肢再植或斷指（趾）再植術，或體表區域的移植部位的要求，至於口腔內移植無此必要，因口腔內的溫度比較恆定。因此對溫度的要求不如四肢皮瓣要求高。

2.為加強固定和預防水腫，增加靜脈回流帶在游離皮瓣移植後在其上加壓打包，對提高成活率有明顯的幫助。觀察皮瓣的水腫程度，從而估計靜脈回流通暢與否，方法是用觀察壓跡及其消退速度，這在臨床上具有一定價值。

3.為使術後患部有較好的血液循環，在術後72h內，用紅外線燈照射病人頭頸部，以提高患部的皮溫，改進患部及皮瓣的血液循環，對提高皮瓣成活率是有一定幫助的。

4.鼻飼全流，口腔禁食直至拆線。保持口腔衛生，口內消毒劑的套用，一般先用3%雙氧水洗滌，再用生理鹽水清理乾淨，最後塗布0.5%碘爾康（洗必泰-碘）或塗布複方抗生素合劑（慶大霉黴素8萬U，糜蛋白酶5mg，強的松5mg加1%達可羅寧至20ml），每2h 1次。

5.術後常規全身套用抗生素7～10d，低分子（分子量20000以下）的右旋糖酐，一般術後用3d，每天1000ml，靜滴，同時給潘生酊50mg，3/d，維生素B6 20mg，3/d，阿司匹林0.5g，3/d，用至拆線。以後視情況酌情使用。

6.口內縫線一般於術後10～12d拆除。口外縫線於術後6～7d拆除，術後舌功能的訓練約3～6個月，手功能的恢復也要4～6個月。

併發症

1.吻合口發生血栓形成，導致皮瓣部分或全部壞死。

2.術後繼發感染。