齶部缺損前臂皮瓣修復術

齶部缺損前臂皮瓣修復術是用於齶癌的手術治療方法，適用於上齶大面積缺損，尤其是硬齶缺損的患者。

手術名稱

齶部缺損前臂皮瓣修復術

別名

齶部缺損前臂皮瓣修補術；齶缺損前臂皮瓣修補術

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/齶癌切除及帶蒂皮瓣或游離皮瓣重建術

ICD編碼

27.6903

概述

齶癌多為鱗狀細胞癌，腺癌來自小唾液腺，較少，發生在硬齶者比軟齶多，但後者惡性程度高。齶癌多侵犯骨齶，造成上齶與鼻腔相通，根據腫瘤外科原則，凡已侵犯骨膜者，必須同時將骨齶一併切除。齶缺損勢必影響語言和吞咽，影響病人生活、社交，可造成生理和心理極大障礙。過去多主張在腫瘤治癒後方可修復，因為過早修復會影響腫瘤復發的觀察。近來不少學者主張早期修復，因為及時恢復功能，有利於病人生存質量的提高，況且纖維內鏡的檢查，完全可以達到術後腫瘤復發灶監視的目的。硬齶缺損可用局部組織瓣、區域帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復；軟齶富於肌肉，目前只能達到組織缺損體積的修補，功能修復尚無理想的手段。

齶位於口腔頂，由硬齶及軟齶構成。

1.硬齶 構成硬齶的骨骼有上頜骨的前頜突和上頜骨齶突及齶骨水平板，總稱骨齶，其中線前端有切牙孔（鼻齶孔），有鼻齶神經血管穿出供應齶前（兩側尖牙之間）的血運和感覺，骨齶每側後外方各有一齶大孔，有齶前神經及齶大血管穿出。供應齶後部（兩側第1前磨牙之後）的血運及感覺。硬齶的骨膜與表面的黏膜連線甚緊，不能分開，稱為黏骨膜，質堅韌，內有齶腺，較厚，易於從骨面上剝起，且血運豐富。硬齶鼻側的黏膜較薄，容易撕裂。

2.軟齶 系硬齶向後方的延續部分，有阻隔食物進入鼻腔，發音時空氣進入鼻腔，即與吞咽和言語有密切關係。軟齶為一垂幕形肌肉結構，表面有黏膜覆蓋。其前緣為齶腱膜，附著在硬齶的後緣，後緣為游離緣，游離緣的正中為懸雍垂，內含同名肌，兩側為咽齶弓及舌齶弓，有同名肌，此外還有齶帆提肌，齶帆張肌，共同管理軟齶的運動（詳見“齶裂修復術”）。

適應症

齶部缺損前臂皮瓣修復術適用於：

上齶大面積缺損，尤其是硬齶缺損，其他帶蒂皮瓣又不能採用者。

禁忌症

1.上齶小缺損，或局部有炎症及腫瘤手術不徹底者。

2.頜面頸上部無健康受血管者。

3.前臂供區皮膚不正常或供血管不正常，如橈動脈或尺動脈受損或缺失。

4.年老且全身情況差者。

術前準備

1.測量齶缺損面積。

2.供區（前臂橈動脈）、受區（頜外動脈）血管捫診或超聲都卜勒探測，並描記其走行。

3.備好手術顯微鏡、顯微外科器械及9-0～10-0無損傷縫合線及肝素、利多卡因等藥物。

麻醉和體位

麻醉：一般宜採用全麻插管。

體位：取平臥頭後仰，前臂皮瓣切取側上肢外展。

手術步驟

1.切口

首先沿齶缺損邊緣切開黏骨膜，並向四周剝離，以備接受皮瓣。隨後作頜下切口，即在下頜下緣作與之平行的切口，長約2cm，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。

2.解剖受區動靜脈

在下頜下、嚼肌前緣解剖分離頜外動脈，並在其前方解剖分離出面前靜脈或面總靜脈，將其部分外膜剝離後備用。

3.製作下頜至齶皮下隧道

沿受血管淺面用大彎血管鉗通過翼頜間隙至齶缺損區，然後引入一長紗布條壓迫止血，準備引出前臂皮瓣的血管蒂。隧道應儘量寬鬆，以便血管蒂經口腔內隧道放置之紗布條引出至頜下切口中。

4.切取前臂皮瓣

根據齶缺損大小，以橈動脈為軸心設計一前臂皮瓣，蒂血管長度應以頜下至齶距離為標準，可適當加長，以免因血管蒂長度不足而造成血管吻合困難及血流障礙。前臂皮瓣切取方法詳見“前臂橈側游離皮瓣移植舌重建術”。

5.供受區血管吻合

先用血管夾阻斷面前靜脈近心端，隨即結紮遠心端並切斷之，在手術顯微鏡放大8倍下行橈靜脈一面前靜脈端端吻合，此血管外徑一般為1.5～2.5mm，用9-0～10-0無損傷縫線間斷吻合6～8針。然後分離出頜外動脈，結紮其遠心端，在近心端上血管夾將其切斷，為了解該動脈血流量是否正常，可暫時開放作射血試驗，如動脈血向上噴射高度>20cm即可利用，否則應找出原因或重新選擇其他動脈。隨後橈動脈與頜外動脈作端端吻合。皮瓣的其他血管，如另一橈靜脈及頭靜脈均予結紮。吻合術後需觀察10min左右，觀察動脈搏動，靜脈回流及皮瓣邊緣是否有出血。

6.皮瓣就位縫合

按修補上齶缺損面積將前臂皮瓣摺疊，修去轉折邊緣表皮，一般應修去1cm寬，然後將前臂皮瓣摺疊的游離部分與齶缺損鼻側切口邊緣定位縫合；近血管蒂部分的皮瓣與齶缺損口腔側切口邊緣相對縫合。如皮瓣長度不足，也可在其創面中央植一斷層皮片。

7.填塞加壓

為消滅摺疊皮瓣之間無效腔，使皮瓣創面貼緊，應在雙側鼻腔內填入碘仿紗條，同時在皮瓣口腔齶側作碘仿紗條包裹加壓，但填塞壓力不宜過大，以能使皮瓣摺疊後創面相貼為度。

術中注意要點

1.皮瓣切取要夠大，尤其是要估計摺疊後皮瓣的實有面積，防止皮瓣因面積不足而失敗。

2.皮瓣蒂血管通過的隧道要寬鬆，以免血管蒂受壓而影響血供。

3.皮瓣口腔側包裹加壓及鼻腔填塞不可過緊，以免壓閉靜脈使皮瓣循環回流障礙，甚至壓閉動脈而使皮瓣缺血。

4.皮瓣摺疊部分只能修去表皮，過深則宜損傷皮瓣血管；此處與缺損區縫合時應特別注意，應避開血管，以免誤扎血管造成遠端循環障礙。

術後處理

齶部缺損前臂皮瓣修復術術後做如下處理：

1.術後宜禁食3d，常規口腔護理。

2.及時觀察吻合血管通暢情況 即通過上齶包裹邊緣或預留之觀察窗觀察皮瓣顏色是否正常；同時觸摸面部隧道區有無血管搏動。

3.術後3～5d抽去鼻腔填塞，術後7～10d拆除包裹加壓。

併發症

1.感染

多因口腔消毒不徹底，或手術時間過長術中污染所致。

2.皮瓣壞死

主要原因有：供受血管異常、血管吻合技術有誤、術後血管蒂受壓及皮瓣加壓過緊等，部分壞死將遺留小的齶穿通缺損，全部壞死則齶修復失敗。