神經阻滯:臂神經叢,肌間溝徑路,鎖骨上徑路,腋徑路,頸神經叢,技術進展,病人自控鎮

在神經乾、叢、節的周圍注射局麻藥，阻滯其衝動傳導，使所支配的區域產生麻醉作用，稱神經阻滯。神經阻滯只需注射一處，即可獲得較大的麻醉區域。但有引起嚴重併發症的可能，故操作時必須熟悉局部解剖，了解穿刺針所要經過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔等。常用神經阻滯有助間、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神經乾阻滯，頸叢、臂神經叢阻滯，以及診療用的星狀神經節和腰交感神經節阻滯等。

臂神經叢,肌間溝徑路,鎖骨上徑路,腋徑路,頸神經叢,技術進展,病人自控鎮痛技術,神經阻滯用於慢性疼痛,阻滯原理,內容簡介,本書的特點,作者簡介,目錄,編輯推薦,

臂神經叢

臂神經叢主要由 C 5-8 和 T 1 (C 、T 分別代表頸和胸 ) 脊神經的前支組成並支配上肢的感覺和運動。這些神經自椎間孔穿出後，經過前、中斜角肌之間的肌間溝，在肌間溝中相互合併組成臂神經叢。然後在鎖骨上方第一肋骨面上橫過而進入腋窩，並形成主要終未神經，即正中、撓、尺和肌皮神經。在肌間溝中，臂神經叢為椎前筋膜和斜角肌筋膜所形成的鞘膜包裹，此鞘膜在鎖骨上方延伸為鎖骨下動脈鞘膜，在腋窩形成腋鞘。臂神經叢阻滯可在肌間溝、鎖骨上和腋窩三處進行，分別稱為肌間溝徑路、鎖骨上徑路和腋徑路 ( 圖 8-8) 。阻滯時必須將局麻藥注入鞘膜內才能見效。

肌間溝徑路

病人仰臥，頭偏向對側，手臂貼身旁使肩下垂。讓病人略抬頭以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨端，用手指在其後緣向外滑動，可摸到一條小肌肉即前斜角肌。前、中斜角肌之間的凹陷即肌間溝。肌間溝呈上小下大的三角形。用手指沿溝下摸，可觸及鎖骨下動脈。自環狀軟骨作一水平線與肌間溝的交點即為穿刺點，此處相當於第 6頸椎橫突水平。用 7 號針頭與皮膚垂直進針，刺破椎前筋膜時可有突破感，然後向內向腳方向進入少許。當針觸及臂神經叢時，病人常訴異感，此時回抽無血或腦脊液，即可注射局麻藥。一般用含 1:20 萬腎上腺素 (5 μ g/ml) 的 1.3% 利多卡因25ml 。

鎖骨上徑路

病人體位同肌間溝徑路，但患側肩下墊一小薄枕，以充分顯露頸部。麻醉者站在病人頭側，確定鎖骨中點後，可在鎖骨上窩深處摸到鎖骨下動脈的搏動，臂神經叢即在其外側。在鎖骨中點上 1cm 處進針，並向後、內、下方向推進，當病人訴有放射到手指、腕或前臂的異感時即停止前進，回抽如無血或空氣，即可注入藥液。如未遇到異感，針尖進入 1~2cm 深度時將觸及第一肋骨，可沿第一肋骨自縱軸向前後探索，引出異感後注藥，或沿肋骨作扇形封閉，即可阻滯臂神經叢。

腋徑路

病人仰臥，剃去腋毛，患肢外展 90 °，呈臂再向上屈曲 90 °，呈行軍禮姿勢。麻醉者站在患側，在胸大肌下緣與臂內側緣相接處摸到腋動脈搏動，並向腋窩頂部摸到搏動的最高點 ( 圖 8-9) 。操作時右手持針頭，左手示指和中指固定皮膚和動脈，在動脈的撓側緣或尺側緣與皮膚垂直方向刺入。刺破鞘膜時有較明顯的突破感，即停止前進。鬆開手指，針天隨動脈搏動而跳動，表示針尖在腋鞘內。回抽無血後注入配好的局麻藥液 25~30ml 。注射時壓迫注射點遠端，有利於藥液向腋銷近、端擴散，以利於阻滯肌皮神經。由於肌皮神經在珠突水平處已離開腋鞘進入喙肱肌，故此神經常不易阻滯完全，受其支配的前臂外側和拇指底部位往麻醉效果較差。

適應證與併發症：臂神經叢阻滯適用於上肢手術、肌間溝徑路可用於肩部手術，腋徑路更適用於前臂和手部手術。但這三種方法都有可能出現局麻藥毒性反應。肌間溝徑路和鎖骨上徑路還可發生膈神經麻痹、喉返神經麻痹和霍納綜合徵(Homer syndrom) 。霍納綜合徵是因星狀神經節被阻滯，出現同側瞳孔縮小、眼險下垂、鼻黏膜充血和面部潮紅等症候群。如穿刺不當，鎖骨上徑路可發生氣胸，肌間溝徑路可引起高位硬膜外阻滯，或藥液誤注入蛛網膜下腔而引起全脊椎麻醉。

頸神經叢

頸神經叢由 C1~4脊神經組成 O 脊神經出椎間孔後 , 經過椎動脈後面到達橫突尖端 , 過橫突後分支形成一系列的環 , 構成頸神經叢。頸神經叢分深叢和淺叢 , 支配頸部陽組織和皮膚。深叢在斜角肌間與臂叢神經處於同一水平 , 並同為椎前筋膜所覆蓋。淺叢沿胸頓乳突肌後緣從筋膜下冒出至表面 , 分成許多支 , 支配皮膚和淺表結構。 C4 和 T2 支配的皮膚區域相鄰。 C1 主要是運動神經 , 故阻滯時不需考慮此脊神經

技術進展

病人自控鎮痛技術

病人自控鎮痛技術（patient-controlled analgesia, PCA）用於術後急性疼痛及分娩鎮痛及癌性疼痛

1、手術後疼痛　治療的目標是通過鎮痛作用而實現減少術後併發症、促進病人康復、提高手術治療效果。PCA技術是利用計算機技術與醫學緊密結合而產生的一種微電腦鎮痛，它由麻醉醫師預先設定好程式和安全限量的止痛藥，病人自己通過一個易於操作的按壓扭，間斷控制需要的鎮痛藥，以迅速達到術後緩解或解除疼痛的目的。上世紀九十年代中後期進入中國。給藥途徑根據病人情況可選擇經靜（PCIA）、硬膜外（PCEA）或皮下（PCSA）。　PCA的主要優點是給藥符合鎮痛藥物的藥代動力學原理，更容易維持最低有效鎮痛藥濃度；止痛藥的使用可真正做到及時、迅速，基本解決了病人對止痛藥需求的個體差異；有利於病人在任何時刻、不同疼痛強度下獲得最佳止痛效果；減輕了疼痛所致的不良反應，如應激、心肌缺血、肺不張及延遲功能鍛鍊。PCA所使用的藥物主要是阿片類藥物和局部麻醉劑。臨床上多為低濃度局麻藥（如0.125%布比卡因）複合小劑量阿片類藥物（如芬太尼、嗎啡、蘇芬太尼）。新型局麻藥羅哌卡因由於其低濃度（0.1%～0.2%）下表現出明顯的感覺神經和運動神經阻滯分離的特點，在術後鎮痛中具有特殊的意義。近年來提出了“可行走的硬膜外鎮痛”概念，以使病人在獲得滿意鎮痛的同時又不影響下肢運動，能夠及早下床活動。常用的配方為0.1%羅哌卡因加嗎啡或芬太尼。值得提出的是小兒術後鎮痛問題。術後劇痛對小兒精神打擊更大，不利於其心理健康發展，尤其是對反覆多次接受矯形手術的患兒。有專家認為5歲以上小兒都可考慮進行術後鎮痛治療。

2 分娩過程中的疼痛　來源於子宮的收縮與陰道的擴張。鎮痛要求既不影響產婦宮縮，不延長產程，又要確保胎兒的生命安全。PCEA法滿足了以上要求。具體作法是： ① 產婦進入規律性宮縮（宮口開張3～5cm左右），進行常規的硬膜外穿刺，腰2～3或腰3～4間隙，頭向置管3.5cm。 ② 穿刺成功後給1%利多卡因2～3ml，觀察5min無脊麻醉現象後，繼續給藥將麻醉平面控制在T10以下。然後開啟鎮痛泵。常用配方為0.125%布比卡因（或0.1%布比卡因加0.0016%芬太尼共60Ml。 ③ 進入第二產程見到胎頭時，將產床頭端提升30·，再給一次首劑量8ml。目的是把藥集中在會陰部，使縫合時無疼痛。胎兒娩出後不再給藥。

3癌性疼痛　可減少全身性止痛藥或輔助藥的用量，減輕白天的嗜睡傾向，在需要鎮痛時即可自行用藥，縮短疼痛至獲得鎮痛時間，提高痛症病人的生活質量，也可減輕病人家庭的負擔。必要時可將導管等裝置埋置皮下。國內有硬膜外腔帶管351 天的報導2。藥物方面，除常用的阿片類外，亦可選用氯胺酮及N型鈣通道阻斷劑ziconotide。

神經阻滯用於慢性疼痛

Prithvi R認為，當疼痛超過3個月，有必要尋找一種新的疼痛治療方法以達到長時間鎮痛的目的。如硬膜外自控鎮痛技術、可植入性藥物釋放系統(藥泵)、脊髓和周圍神經刺激、射頻治療和冷凍治療等。

1神經冷凍療法　冷凍神經阻滯是利用冷凍探頭產生極低溫度(-80℃～-100℃)，低溫生物效應使相應部位的神經末梢髓鞘變性而失去傳導功能而達到止痛目的。優點：產生可復性病變，很少發生神經炎，設備費用較射頻神經松解術少。缺點：產生暫時神經阻滯，需重複進行冷損傷；冷探頭較大，經皮的過程會不舒服；阻滯的成功在很大程度上有賴於冰球與神經的貼近程度。陳建文等認為脊神經後支冷凍治療腰背痛以腰肌勞損和小關節紊亂症療效最好。

2 射頻熱凝損傷　射頻熱凝療法是利用可控溫度作用於神經節、乾、根等部位，利用不同神經纖維對溫度耐受的差異性，選擇性地阻斷傳導痛覺的Aδ、C纖維而達到既緩解疼痛又保留局部觸覺的目的。（傳導痛覺的無髓鞘細纖維(Aδ、C)在70℃～75℃時發生變性，而傳導觸覺的有髓鞘粗纖維(Aβ)則能耐受更高的溫度）。與化學性神經破壞療法相比，其具有如下特點：①損傷灶的大小可被精確控制；②可精確監測損傷溫度；③藉助於電刺激試驗和阻抗監測可準確放置穿刺針；④大多數操作可在輕度鎮靜或局麻下完成。⑤多數熱凝損傷灶可迅速恢復，殘留症狀較少；⑥正確操作下，併發症及副作用發生率低；⑦如疼痛症狀復發，可重複進行射頻熱凝治療。缺點：設備昂貴；操作人員需經過培訓及具備一定的工作經驗。射頻熱凝半月神經節、頸腰脊神經後支、肋間神經可分別治療三叉神經痛、頸性頭痛、腰背痛、肋間神經痛。射頻熱凝小關節神經切斷術用於頸、腰痛治療亦取得了較好效果。

阻滯原理

內容簡介

由紐約局部麻醉學院——即在局部麻醉學領域集臨床實踐、教學和研究為一體的世界領軍培訓體系——的專家們編寫的這本簡明、色彩教材，是力求幫助讀者掌握和更新神經阻滯技術的專業知識。通過240餘幅栩栩如生、色彩鮮明的臨床圖片和線條圖的生動展示。本書給讀者提供了大部分重要周圍神經阻滯技術的最具實用價值和藝術底蘊的操作指南。全書採用了統一的“讀者友好”格式，為每一種神經阻滯技術操作提供了嚴謹周密的分步指導方案。

全書各章均是以獨特“陰滯技術概要”開篇，作為“瀏覽卡”和簡便地羅列每一種神經阻滯技術適應證、定位標誌、用具、局部麻醉藥用量和操作技術複雜程度等最重；要和顯著的特徵。另外，單獨設立“成功社施周圍神經阻滯技術的關鍵”這一章節，簡明總結了神經阻滯技術選擇的一般性指導方針。

本書的特點

用真實的患者，為大部分重要的神經阻滯技術操作提供了清晰、準確和分步的指導方案。大量細緻入微、秉承臨床見解的闡述和圖解，體現了理論和實踐並舉。生動形象、豐富多彩的原創圖解和臨床圖片，以非同尋常的詳盡方式闡明了每種神經阻滯操作技術。包括有針對每一種神經阻滯技術的許多操作“要點”和“穿刺進針的目標”。包括有針對每一種神經阻滯技術局部麻醉藥選擇的表格。包括有闡述設備和患者監測、基本解剖學知識、臨床藥理學和神經併發症等方面內容的專門章節。每章均包括和推薦閱讀參考的文獻。

高度的指導性、完美的闡釋和幹練的文筆使本書成為了每個讀者的“案頭叢書”，以供學習和使用富含藝術底蘊的神經阻滯技術，即在讀者日常臨床麻醉實踐中運用日益廣泛的操作技術。本書應為讀者麻醉學藏書中的必備讀物之一。

作者簡介

薛富善，男，43歲，主任醫師，教授，博士研究生導師。目前為美國紐約科學院和科學進展學會會員；美國《JournalofClinicalAnesthesia》和《Anesthesiology》審稿委員會成員；國家自然科學基金評審；麻醉與監護論壇基礎欄目主編；《中國麻醉學論壇》編委；《中國疼痛學雜誌》編委；《臨床麻醉學雜誌》審稿委員會成員；《中國醫療》編委；中華口腔學會麻醉分會委員；北京市麻醉學會中青年委員；中華口腔學會麻醉分會委員；北京市臨床麻醉和疼痛治療質量控制和改進中心委員。

近十年來，共獲各類科研基金資助20餘項，1997年獲衛生部青年優秀人才專項基金和1999年獲中國醫學科學院優秀青年科技骨幹專項基金。曾獲國際優秀研究獎和衛生部科技進步三等獎各1項；主編的專著《現代呼吸道管理學--麻醉與危重症治療關鍵技術》曾獲河南省2002年度優秀圖書一等獎和全國優秀科技圖書三等獎；獲國家專利10項，發明的食管阻塞式喉罩通氣道被英國科學中心榮譽評選委員會授予“金皇冠獎”。2003年4月獲北京石景山區十佳青年榮譽稱號。

在國內外各類專業雜誌發表論文200多篇，其中在國外學術期刊發表的論著有21篇。大量論著已被《科學引文索引，SCI》、《荷蘭醫學文摘》、《美國醫學文摘》、《藥學文摘》、《化學文摘》和《生物文摘》等國際著名引文和檢索工具所收錄。近年來，多篇論文已被國內外出版的重要麻醉學專著和雜誌引用上百次。2001年獲華西?宜昌人福藥業麻醉學論壇青年醫師獎學金一等獎。

主編的專著有《現代麻醉學技術》、《現代呼吸道管理學》、《圍手術期護理學》、《困難氣管插管技術》、《臨床疼痛治療技術》、《麻醉科特色治療技術》、《整形外科特色治療技術》和《臨床局部麻醉技術》；主譯的專著有《周圍神經阻滯技術》；副主編的專著有《麻醉治療學》、《疼痛診斷治療學》、《神經外科麻醉學》和《整形外科特色治療技術》；參加編寫專著15部。主編的專著《現代麻醉學技術》在2000年被教育部研究生工作辦公室推薦為研究生教學用書。

編輯推薦

本書通過240餘幅栩栩如生、色彩鮮明的臨床圖片和線條圖的生動展示。本書給讀者提供了大部分重要周圍神經阻滯技術的最具實用價值和藝術底蘊的操作指南。全書採用了統一的“讀者友好”格式，為每一種神經阻滯技術操作提供了嚴謹周密的分步指導方案。高度的指導性、完美的闡釋和千練的文筆使本書成為了每個讀者的“案頭叢書”，以供學習和使用富含藝術底蘊的神經阻滯技術，即在讀者日常臨床麻醉實踐中運用日益廣泛的操作技術。本書應為讀者麻醉學藏書中的必備讀物之一。

神經阻滯