皮膚結核

皮膚結核（cutaneous tuberculosis）是由結核分枝桿菌直接侵犯皮膚或者由其它臟器結核灶內的結核分枝桿菌經血行或淋巴系統播散到皮膚組織所致的皮膚損害。結核分枝桿菌的毒力並不特彆強，人們在結核分枝桿菌感染後僅僅5%～10%發病。皮膚結核的發病率和肺結核發生相當，在開發中國家和貧困人群中更普遍。結核分枝桿菌是皮膚結核的主要致病菌，牛型分枝桿菌和卡介苗（減毒的牛型分枝桿菌菌株）偶爾可以引起皮膚結核。結核病主要通過飛沫傳播，也可以通過吸入、食入以及接種傳播。

基本介紹

• 西醫學名：皮膚結核
• 英文名稱：cutaneous tuberculosis
• 所屬科室：五官科 - 皮膚科
• 主要病因：結核桿菌感染
• 傳染性：有傳染性

臨床表現

由於結核分枝桿菌的數量、毒力、傳播途徑、發病方式及機體免疫力不同，患者的臨床表現各異。外源性結核分枝桿菌直接接種可造成皮損，見於結核性下疳、疣狀皮膚結核，偶爾見於尋常狼瘡。內源性感染引起的皮膚結核包括瘰癧性皮膚結核、急性粟粒性結核、結核性樹膠腫、腔口皮膚結核和尋常狼瘡。皮膚對結核分枝桿菌的免疫反應形成所謂的結核疹。

1. 結核下疳：又稱原發接種性結核，占皮膚結核的1%～2%。未感染過結核分枝桿菌的患者經皮膚和（或）黏膜接種。一般發生於結核分枝桿菌進入皮膚後2～4周，形成無痛性、堅實的紅褐色丘疹結節，緩慢增大，最終形成邊界清楚的侵蝕性潰瘍。通常在3～12個月內自愈，遺留萎縮性瘢痕和局部淋巴結鈣化。偶爾可以演變為疣狀斑塊、瘰癧樣皮損或尋常狼瘡。常常會蔓延到淋巴管引流區域及局部淋巴結。結核菌素試驗（TST）早期陰性，後期陽性。

2. 疣狀皮膚結核：約占皮膚結核的40%，感染過結核分枝桿菌的患者經皮膚和（或）黏膜接種。大多由於外源性結核分枝桿菌接種到皮膚易受外傷部位所致，如手指、手背、臀部等暴露部位。皮損開始為一個小的、堅實的疣狀丘疹，逐漸向周圍擴大，形成堅實的紅褐色疣狀斑塊。皮損中央可出現膿液及角化性皮屑，輕壓有波動感。數年後斑塊可自愈。TST陽性。

3. 瘰癧性皮膚結核：某一部位（如骨或淋巴結）結核，其局部皮膚受累，也可發生於接種BCG或TST後。開始為一個堅實、深在的皮下結節，有炎性滲出物和壞死組織聚集，被稱為冷膿腫。化膿性結節破潰後成為繼發潰瘍或形成竇道。由於竇道形成，結核分枝桿菌隨之感染其上方真皮組織。潰瘍的邊緣往往呈藍色，邊緣不清楚，基底可見柔軟的肉芽組織。有時可形成多發性潰瘍。潰瘍癒合後，局部可形成瘢痕疙瘩或萎縮性瘢痕。TST常陽性。

4. 腔口結核：少見，內臟活動性結核感染經天然口腔或竇道排出後自身接種於鄰近皮膚或黏膜，主要有肺、腸和肛門生殖器，最常見的是口腔，尤其是舌。偶爾由外源性感染引起。初發病變是一個水腫性紅色丘疹，逐漸形成具有潛行性邊緣的潰瘍。潰瘍疼痛，難於治療且不易自愈。TST多變，常陰性。

5. 尋常狼瘡：占皮膚結核的10%～15%，女性發病率為男性的2～3倍。傳播途徑包括直接蔓延、從結核病灶經血液或淋巴傳播或再感染。皮損可表現為斑塊或斑片、潰瘍或致殘、增生、腫瘤樣和丘疹結節。典型的病變是由丘疹結節組成的紅棕色斑塊，玻片壓診呈蘋果醬顏色。隨著斑塊不斷擴大，中央形成瘢痕。數年後可以導致組織破壞。頭頸部最常受累，特別是鼻子、面頰和耳垂，口腔黏膜也可受累。TST常陽性。

6. 急性粟粒性結核：又稱播散性皮膚結核，嬰幼兒多見，少見於成人和青少年。從免疫力低下患者肺部原發病灶經血液播散或繼發於病毒感染。初發皮疹為針頭大小紫紅色丘疹，上有水皰，這些水皰中央形成臍凹，然後結痂。皮疹癒合時，遺留具有褐色邊緣的白色瘢痕。TST常陰性。

7. 結核性樹膠腫：也是因菌血症接種至皮膚所致，見於營養不良的兒童或免疫力低下的宿主。表現為堅實的皮下結節，慢慢軟化或形成一個邊緣不清的腫塊。上覆皮膚逐漸受累形成一個潛行性潰瘍，常有竇道形成。四肢較軀幹更易受累。TST常陰性。

8. 結核疹：常發生於具有較強的抗結核細胞免疫的個體內，由於內在原發病灶結核分枝桿菌（或具抗原）經血源性播散，在皮膚產生免疫反應。開始為Arthus樣反應，逐漸演變為肉芽腫性炎症反應。對於結核疹的發病機制及其與結核分枝桿菌的聯繫目前仍有爭議。

（1） 丘疹壞死性結核疹：最常見的結核疹．表現為廣泛、對稱分布的暗紅色的丘疹或丘膿皰疹，單個皮損中央可以有壞死，偶伴瘙癢。最常見於兒童和青少年，好發於四肢的伸側和臀部。通常皮損可自愈，且往往形成瘢痕。其特點是反覆發疹，甚至在治療後仍如此。

（2）瘰癧性苔蘚：罕見。早期病變為毛囊周圍堅實的、粉紅色或黃棕色小丘疹，表面有鱗屑。無症狀的苔蘚樣丘疹成簇分布，主要集中在軀幹。病變可持續數月後消失，不留瘢痕。最常見於患有淋巴結結核或骨結核的兒童。

（3）結節性血管炎：是一種小葉性脂膜炎，結核分枝桿菌是一種相關的激發因素，免疫複合物參與了皮損的形成。Bazin硬紅斑指那些真正與結核分枝桿菌有關的結核疹，而結節性血管炎則經常指其餘的病例。女性最常受累，青春期早期和更年期是發病的兩個高峰。雙小腿屈側出現皮下結節，可以消退或破潰形成具有藍色潛行性邊緣的不規則深在性潰瘍，癒合後形成色素沉著的萎縮性瘢痕。

9. 卡介苗接種：預防性接種卡介苗（BCG）一定程度上增加機體的保護，但也可以引起併發症，包括局限性或泛發性結核疹、尋常狼瘡、瘰癧性皮膚結核和其他非特異性反應，如發熱、局部炎症、皮下膿腫伴或不伴有潰瘍形成，嚴重的局部淋巴結炎、骨炎和遠隔臟器的結核灶。極少數情況下可致死。

實驗室檢查

皮膚活檢和組織病理學檢查、組織或膿液的結核分枝桿菌培養、結核菌素試驗（TST）、聚合酶鏈反應（PCR）檢測結核分枝桿菌DNA、干擾素γ水平檢測、其他部位結核病的檢測，如胸片、痰培養、晨尿檢查等，皮損廣泛的患者或是多重耐藥的患者要進行HIV的檢測。

典型的臨床表現和組織病理學特徵，結核分枝桿菌培養陽性是診斷的金標準。TST目前是使用最普遍的檢測結核的方法，但是感染非結核分枝桿菌或接種BCG均可以引起假陽性結果，這在一定程度上限制了TST的套用。PCR是快速檢測這些慢生長細菌有效的方法。新的方法檢測皮膚結核中干擾素γ的含量。

疾病治療

皮膚結核應視為全身感染的一部分，強調早期、足量、規則、全程及聯合使用3～4種抗結核藥物，以保證療效，延緩或防止結核分枝桿菌的耐藥性。必要時配合外科治療。

1. 系統治療：一線抗結核藥物包括利福平、異煙肼、吡嗪醯胺、乙胺丁醇、利福噴丁、利福布丁；二線抗結核藥物包括環絲氨酸、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、氨苯硫脲、對氨基苯甲酸、卷鬚黴素、紫黴素、鏈黴素、丁胺卡那黴素、卡那黴素、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星。

治療皮膚結核成人標準的6個月治療方案為：最初2個月口服利福平（10mg/kg），異煙肼（5mg/kg）、吡嗪醯胺（35mg/kg）和乙胺丁醇（15mg/kg）；後4個月的持續治療階段口服利福平和異煙肼治療。如果患者對異煙肼沒有產生耐藥性，可以不加用乙胺丁醇。HIV感染的患者持續治療需要更長時間，至少7個月以上。

2. 手術療法：早期、較小的尋常狼瘡或疣狀皮膚結核的皮損可行手術切除。外科治療對瘰癧性皮膚結核也有效果。尋常狼瘡留下的瘢痕可行整形手術治療。

疾病預防

普及BCG接種，BCG反應陰性者應及時補種。發現患者應及時治療，對有傳染性的患者要做好消毒隔離工作，對家屬及經常接觸者應密切觀察。