疾病保險待遇是指法律規定的被保險人能夠享受的醫療給付水平。疾病保險待遇視被保險人的病情需要而定，並非人人均等。其待遇標準也不是一成不變，隨著醫療事業和經濟的發展，待遇標準也可作相應調整。[1]
基本介紹
- 中文名：疾病保險待遇
- 內容：疾病津貼、醫療補助
- 標準：不是一成不變
- 相關法文：《社會保障(最低標準)公約》
疾病保險待遇的內容和標準,享受疾病保險待遇的條件,
疾病保險待遇的內容和標準
(一)疾病津貼
疾病津貼，是對受保人因疾病中斷工作而給予的幫助。疾病津貼的金額按受保人平均收入的一定比例發給，一般規定為受保人工資的50%—75%。但大多數國家一般明文規定疾病津貼金額的最高限額，或者間接規定繳納保險費和享受疾病津貼待遇的收人最高限額。
1952年的《社會保障(最低標準)公約》規定，疾病津貼每例期限為26周，停發工資的頭3天不需支付。疾病津貼的標準為受保人本人工資的45%。公約還規定，疾病津貼應定期予以支付，並在發生意外事故的整個過程中，均應予以發放。1969年的《醫療照顧和疾病津貼公約》規定，因病不能工作並導致收人中斷時，疾病補貼應在該不測事件整個期間予以發給，疾病補貼的標準為受益人過去收入的60%。疾病津貼的準發期限可依照規定將每一不能工作事例限制在至多52周。
(二)醫療補助
醫療補助，亦稱醫療照顧，是指受保人可以享受的疾病醫療服務。
各國疾病保險為受保人提供醫療服務的種類不盡相同，但一般都包括普通開業醫生的治療，一定的住院治療，以及必要的藥品供應。有的國家還規定可提供專科醫生、外科手術、產科護理、牙科治療，以及範圍較廣的藥品和某些供病人使用的輔助器械。
《社會保障(最低標準)公約>)規定的醫療補助至少應包括：
1．在疾病情況下：
(1)普通開業醫生診療，包括出診；
(2)在醫院由專家進行門診或住院治療，如有可能在醫院外提供這種專家治療；
(3)由醫生或其他合格開業者開具處方的必須藥物的供應；
(4)必要時住院。
2．懷孕、分娩及其後果：
(1)由開業醫生或合格的助產士進行產前、分娩和產後的護理；
(2)必要時住院。
該公約規定可以要求受益人或其供養人分擔醫療費用，但有關費用分擔的規則應以避免經濟困難為原則加以制定。
1969年的《醫療照顧和疾病津貼公約>>規定，醫療照顧應致力於維護、恢復或改善受保人的健康以及工作和處理個人需要的能力。醫療照顧至少應包括：
(1)內科醫生的護理，包括家庭出診；
(2)在醫院內對住院或非住院人員的專家護理以及專家可能給予的院外護理；
(3)依照醫生或其他合格醫務人員的處方提供必須的藥品；
(4)必要時住院治療；
(5)依照規定的牙科護理；
(6)醫療康復，包括依照規定的肢體替代或矯正器材的提供、維護和更換。
(三)供養親屬的醫療照顧
各國規定在向受保人提供醫療補助的同時，也應向他們的親屬提供類似的服務。受供養的親屬包括配偶和未成年子女，有時還包括和受保人共同居住並依靠受保人供養的其他成年人或年幼的親屬。但有的國家規定給予受保人親屬提供的醫療服務要少於受保人。
(四)我國的疾病保險待遇
1．醫療期間待遇
職工享受疾病保險待遇，除完全喪失勞動能力外，只限於規定的醫療期內。此醫療期，即職工因患病或非因工負傷停止工作治病休息且不得辭退的期限。其長度根據職工本人連續工作時間和在本單位工作時間分檔次確定，最短不可少於3個月，最長一般不超過24個月；難以治癒的疾病，經醫療機構提出，本人申請，勞動保障行政部門批准後，可適當延長醫療期，但延長期最多為6個月。
在此期間的疾病保險待遇，由下述兩部分組成：
(1)醫療保險待遇。職工一般可在與社會保險經辦機構和用人單位簽訂的醫療服務契約規定的多個定點醫療機構中選擇就醫。其保險待遇項目主要有：規定範圍的藥品費用，規定的檢查費用和治療費用，規定標準的住院費用。上述費用按規定比例從醫療保險個人賬戶和社會統籌基金中支付，超出支付限額的費用和其餘費用由個人負擔。
(2)疾病津貼(病假工資)。職工患病或非因工負傷，停止工作滿1個月以上的，單位停發工資，改按其工作時間長短給付相當於本人工資一定比例的疾病津貼。
2．致殘待遇
職工患病或非因工負傷致殘的，在醫療期內醫療終結或醫療期滿後，經用人單位申請，勞動鑑定機構進行勞動能力鑑定並確定殘廢等級，享受致殘待遇。致殘疾病保險待遇因殘廢等級不同而有區別：
(1)一至四級殘廢者，應退出勞動崗位，終止勞動關係。按現行規定，享受退休或退職待遇由社會保險經辦機構從養老保險基金中支付相當於本人工資一定比例的傷殘津貼，符合享受養老金條件後，按規定改發養老金。
(2)五至十級殘廢者，在規定的醫療期內不得辭退，用人單位為其另行安排工作，不能從事所安排工作的，可按規定繼續發給疾病津貼；規定醫療期滿後，可以解除勞動契約並按規定給予經濟補償。
3，職工親屬醫療待遇
按原規定，職工供養親屬患病治療時，單位僅就某些項目(如藥費、手術費等)的醫療費用給予一定比例(一般為50%)疾病補助。1998年《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》未對職工親屬的醫療待遇做規定。
享受疾病保險待遇的條件
通常情況下享受疾病保險待遇是以就業和繳納保險費的期限為條件，但也有例外。許多國家在立法中對疾病保險待遇的給付規定了具體的限制性條件，當受保人具備此條件時，全部或部分不給付疾病保險待遇。
綜合起來有下述幾種：
(1)保險事故由被保險人故意或犯罪行為所引起，概不給付保險待遇。
(2)保險事故因被保險人的法定重大過失所引起的，通常不給付疾病津貼之部分或全部。
(3)被保險人無正當理由不服從或拒絕醫生診斷治療的，全部或部分停止保險給付。
(4)被保險人以欺詐或其他不正當行為領取或欲領取保險給付者，於其行為後一定期間(通常為1年)內發生疾病的，全部或部分不發給疾病津貼。
(5)被保險人被收容、被處拘役或徒刑，享受國家或公共團體負擔費用之療養或者身處法律適用範圍以外區域者，在這些情形續存期間不予保險給付。
(6)被保險人於發生保險事故後仍可領取工資者，按其所得工資多少，減發或不發給疾病津貼。
(7)被保險人於保險事故發生後滿“等待期”(一般為2—7天)的，才開始給付疾病津貼，即在“等待期”不給付疾病津貼。
(8)被保險人加入保險滿一定期限後始得給付保險待遇。
(9)享受療養期間和享受疾病津貼期間均有一定限制，過此期限，雖疾病未愈，也不再給付保險待遇。此期限各國規定不一，大多數國家規定一年內最多26周，少數國家規定可超過26周，有的長達52周。
