深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法

重特大疾病是指醫治花費巨大且在較長一段時間內嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，包括惡性腫瘤、嚴重腦損傷等等。為了進一步完善深圳醫療保險制度，減輕重特大疾病參保患者的醫療費用負擔，避免出現因病致貧，因病返貧現象的發生，深圳社會保障局根據相關政策制定了《深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法》。本辦法總共十一條，其主要對參加對象、參保繳費標準、醫保待遇等事項進行了詳細規定與說明。

基本介紹

• 中文名：深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法
• 外文名：Trial Measures for Supplementary Medical Insurance for Serious Diseases in Shenzhen City
• 類別：保險
• 病種：重特大疾病

政策檔案：

深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法

發文字號：

深人社規〔2015〕7號

執行時間：

2015年4月15日起

有效期限：

3年

相關檔案：

深圳市社會醫療保險辦法

第一條

為進一步完善本市醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫療費用負擔，依據國家、廣東省有關政策，結合本市實際，制定本辦法。

第二條

參加本市社會醫療保險的人員（以下簡稱參保人）依照自願原則，按照本辦法的規定參加重特大疾病補充醫療保險。

第三條

重特大疾病補充醫療保險的承辦商業保險公司（以下簡稱承辦機構）和籌資標準，採取政府採購的方式確定。

第四條

市人力資源和社會保障行政部門通過政府採購選擇承辦重特大疾病補充醫療保險的商業保險公司時，應綜合權衡資質條件、服務能力等因素，並以契約形式委託承辦重特大疾病補充醫療保險。契約期限原則上不低於2年。

第五條

參保人參加重特大疾病補充醫療保險的，按以下規定辦理：
（一）基本醫療保險一檔參保人個人賬戶餘額達到本市上年度在崗職工年平均工資5%以上的，由市社會保險經辦機構協助統一辦理參加手續，保險費在參保人個人賬戶中劃扣；
（二）基本醫療保險一檔參保人個人賬戶餘額在本市上年度在崗職工年平均工資5%以下的，及基本醫療保險二檔、三檔參保人，本人可自行向承辦機構申請辦理參加手續，保險費由其本人支付；
（三）本市戶籍已參加基本醫療保險的享受最低生活保障待遇的非從業居民、孤兒、優撫對象及重度殘疾居民，分別由民政部門、殘聯統一辦理參加手續，保險費由其原繳納基本醫療保險的渠道支付。

第六條

重特大疾病補充醫療保險實行年度參保繳費。
市社會保險經辦機構應在年度參保繳費時段前1個月向參保人告知重特大疾病補充醫療保險的辦理事項。本辦法第五條第（一）項規定人員如不參加的，應在年度參保繳費時段內向市社會保險經辦機構申明；在年度參保繳費時段外申請參加的，須自行向承辦機構申請辦理手續，其參加重特大疾病補充醫療保險的保險費、待遇按承辦機構的規定執行。

第七條

參保人參加重特大疾病補充醫療保險後，享受以下待遇：
（一）在同一社會醫療保險年度內，參保人住院時發生的醫療費用，按《深圳市社會醫療保險辦法》規定屬於社會醫療保險目錄範圍內、且應由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構支付70%；
（二）在同一社會醫療保險年度內，參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》內藥品所發生的費用，由承辦機構支付70%，支付金額最高不超過15萬元。
《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》由市人力資源和社會保障行政部門另行制定並適時調整。

第八條

參保人在定點醫療機構和定點零售藥店持卡結算的屬於承辦機構應支付的費用，由承辦機構根據契約約定的模式按月支付給定點醫療機構和定點零售藥店；參保人以現金墊付的屬於承辦機構應支付的費用，由承辦機構審核報銷。

第九條

契約期內承辦機構的重特大疾病補充醫療保險業務淨利潤率控制在5%以內。契約期滿後，超出部分轉入下一個承辦機構核算保險費。
因社會醫療保險政策調整而產生的政策性虧損按契約約定處理，非政策性虧損由承辦機構承擔。

第十條

各有關部門要各負其責、配合協同，加強對承辦機構承辦重特大疾病補充醫療保險業務的指導和監管，切實保障參保人權益。

第十一條

本辦法自2015年4月15日起試行，有效期3年。