狹窄膽管炎，是一種原因不明、病程緩慢、較為罕見的膽道病變。本病特點是肝內、外膽道的廣泛纖維化，其管壁明顯增厚而管腔則顯著狹窄，臨床表現除阻塞性黃疸以外，患者未能得到及時的診治，可導致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓症，並因肝功能衰竭和上消化道出血而死亡。
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簡介
狹窄性膽管炎根據臨床症狀，分為無症狀和有症狀兩類：
無症狀
病人無明顯症狀，疾病前期或早期。雖影像學檢查符合硬化性膽管炎的表現，而病人無黃疸。
有症狀
疾病病因
慢性非特異性感染
此病與潰瘍性結腸炎有關。在感染性腸病時，腸內細菌從門靜脈侵入膽道系統，形成慢性炎症，膽管壁纖維組織增生，使膽管壁縮窄。有人報告在因潰瘍性結腸炎行結腸切除時，取門靜脈血培養到細菌生長；向動物門靜脈注入細菌，發現膽管周圍出現炎症。但也有人認為此病與潰瘍性結腸炎沒有根本上的聯繫，不論是否伴發潰瘍性結腸炎，都不改變原發性硬化性膽管炎的自然病程和結局。
自身免疫性疾病
此病除常伴有潰瘍性結腸炎外，有的還伴發節段性腸炎、慢性纖維性甲狀腺炎(Riedls 甲狀腺炎)和腹膜後纖維炎性硬化症等疾病。病人血清中的免疫複合物常高於正常人，這些物質沉澱於組織時，可引起局部炎症。Badenheimer 測定病人血清中的免疫複合物，不論是否伴發潰瘍性結腸炎，他們血清中的免疫複合物都顯著高於健康對照組。伴有潰瘍性結腸炎的病人，血清中的抗核抗體、抗平滑肌抗體均有一定比例的陽性，支持了這些病人的發病與免疫因素有關的看法。但套用激素或免疫抑制藥治療，雖能改善症狀，卻沒有改善膽管的病理變化，也不能改變病人的病程。所以，原發性硬化性膽管炎與免疫因素是否有關尚待進一步研究證實。
其他因素
病理生理
本病的主要病理變化，肝內匯管區膽管壁和膽管周圍炎性細胞浸潤，主要是淋巴細胞，少有多核白細胞，偶爾可見巨噬細胞和嗜酸性粒細胞，同時隨著病變的發展而有局灶的小點狀的壞死和纖維組織增生，膽管上皮細胞漸萎縮和消失，出現管壁硬化不光滑而增厚，最終引起膽管管壁的極度纖維化，以致管壁增厚而管腔異常狹窄呈串球樣，其管腔最細者僅如鉛筆芯，直徑不過2mm，病變範圍有時僅累及膽總管的一段，但也有膽總管的大部分甚至左、右肝管同時受累者。多數病例伴有慢性膽囊炎和肝十二指腸韌帶粘連成條索狀，幾乎是見不到膽管樣結構。同時有阻塞性黃疸和膽汁性肝硬化，至病變晚期則可出現門靜脈高壓症和肝功能衰竭。
診斷檢查
診斷
診斷依據
(1)無膽管手術史。
(2)無膽總管結石病史。
(3)膽管壁增厚和硬化，並出現進行性梗阻性黃疸。
(4)長期隨訪排除膽管癌。
(5)無先天性膽管異常。
(6)無原發性膽汁性肝硬化。
診斷的特點
(1)年輕男性。
(2)膽道狹窄性肝病。
(3)起病緩慢。
(4)膽管造影顯示肝內外膽管多發性狹窄，不規則和“球形”徵象。
(5)肝組織學檢查顯示膽管周圍纖維化、炎症及可見的膽汁淤積。
(6)與炎性腸病，尤其潰瘍性結腸炎有關。
(7)與HLA、AI-B8-DR3 相關。
(8)有發生膽管癌的高度危險。
診斷標準
(1)具有特徵的異常膽道造影徵象(節段性或廣泛性的膽道改變)。
(2)異常的臨床、生化學和肝臟組織學發現(雖常為非特異性的)。
(3)排除以下情況：①膽道鈣化(除外處於靜止期的情況)。②膽道手術(不含單純膽囊切除術)。③先天性膽道異常。④獲得性免疫缺陷綜合徵相關的膽道病變。⑤缺血性狹窄。⑥膽道腫瘤。⑦暴露於具有刺激性化學物質之下(如福馬林)。⑧其他肝病(如原發性膽管硬化或慢性活動性肝炎)。
檢查
血生化學檢查可顯示梗阻性黃疸多項指標異常，血清總膽紅素增高 (在同一患者的不同時期會有很大波動)，鹼性磷酸酶明顯升高，且治療後不易下降至正常水平。血清轉氨酶輕度或中度增高。血常規檢查除在出現膽管炎時白細胞增高明顯外，還可發現淋巴細胞增多，或偶可出現不正常淋巴細胞或嗜酸性粒細胞。免疫學檢查部分病人的免疫球蛋白、抗核抗體、抗平滑肌抗體升高。45%病人IgM 升高，75%病人血漿銅藍蛋白增多及尿銅排出增加。但抗細胞線粒體陰性。HLA-DRW52a 抗原陽性可達100%。部分病例腎功能有一定損害。
輔助檢查
臨床上可有多種表現，在臨床上根據病變部位和範圍。Thompson 按部位將其分為4 型：Ⅰ型：膽總管遠端硬化性膽管炎；Ⅱ型：繼發於急性壞死性膽管炎的硬化性膽管炎；Ⅲ型：慢性瀰漫性硬化性膽管炎；Ⅳ型：合併有腸道炎性疾病的慢性瀰漫性硬化性膽管炎。根據硬化性膽管炎病變範圍又分為：①瀰漫型，遍及肝內、外膽管；②肝外膽管節段型；③肝內、外膽管硬化伴有肝硬化。
膽道造影檢查
是確定診斷和病變範圍最具說服力的方法，包括ERCP、PTC、術中膽道造影和經T 管逆行膽道造影等。其中以ERCP最具優點，不僅可理想顯示肝內、外膽管形態變化，還可顯示胰管病變等。檢查時經ERCP用的導管進一步插至膽囊管以上方能得到肝內膽管的詳細資訊，為此常需套用球囊阻斷技術加以協助。PTC僅半數成功率，多用於ERCP失敗者，或已行膽道空腸吻合術後病例。術中膽道造影、經T 管逆行膽道造影適於施行手術治療術中或術後協助確診。膽道顯影特徵為：①病變部位膽管呈不規則的多發性狹窄，而膽管黏膜表面光滑；②狹窄病變呈局限性或瀰漫性，也可呈節段性改變；③狹窄膽管近端輕度擴張；④病變累及肝內膽管時，可見肝內膽管分支減少，僵硬變細似枯樹枝狀或串珠狀、半球狀擴張，內徑2～3mm。約80%病例肝內、外膽管同時受累，20%僅累及肝外膽管，膽總管(CBD)內徑小於4mm，壁顯著增厚，膽系無結石和腫瘤徵象。膽囊受累時則膽囊壁厚，功能減退或消失。
型超聲檢查
由於內鏡逆行膽道造影和經肝膽道造影是侵襲性檢查手段，B 型超聲技術已成為進行診斷的一種非侵襲性替代方法。典型的B 超聲像學為：①膽管管腔明顯狹窄，多呈均勻一致，一般為4mm，在節段性或局限性PSC 可見擴張膽管；②膽管壁明顯增厚，一般為4～5mm；③肝內膽管回聲增強；④累及膽囊可見壁增厚，功能減弱；⑤聲像圖無結石及腫瘤。
磁共振膽道造影(MRC)
膽管樹顯像技術在診斷中有幫助作用。數個肝葉內不與中心膽管相連的外周膽管的輕度擴張是MRI 徵象，但因MRC 空間分辨力受限，降低其在揭示膽管狹窄中的作用。
4.99mTc-DISIDA 掃描
用99mTc 標記的二異丙基氨甲醯亞胺乙醯乙酸行膽道閃爍造影是一種對可疑患者的非侵襲性檢查。靜脈注射後，連續γ照像，因為肝實質廓清的延遲，藉以確定主膽管不同分支的阻塞，顯示肝內擴張膽管和肝內、外膽管狹窄部位及程度，分辨力低是其缺點。
CT
可顯示患者肝內膽管的擴張和變形。
肝臟組織學檢查
大部分患者肝臟活檢中都可以看到組織學的異常。常見的組織學異常包括：外周膽管纖維化和炎症、水腫和纖維化，膽管和小導管(ductule)的局灶性增殖，局灶性膽管阻塞和缺失，銅沉積和膽汁淤積。典型的表現為外周膽管同心圓樣纖維化，伴有或不伴有肝門部膽管的增生，但這些改變僅在楔形活檢中可見，而細針穿刺時很少能見到。
鑑別診斷
慢性活動性肝炎
早先曾有將診斷為慢性活動性肝炎的報導。主要原因是在這些患者的組織學檢查中發現碎片狀壞死，這一現象現被認為一個特徵。依靠膽道造影可以解決兩者鑑別診斷的困難。此外，慢性活動性肝炎患者多有急性肝炎病程，常有肝炎接觸史，或輸血、注射污染等，發病年齡較輕，一般在發病2～3 周后黃疸逐漸消退，血清ALT 明顯升高而GGT 與ALP 不增高或僅輕度增高等特點，可資鑑別。
狹窄性膽管炎鑑別
狹窄性膽管炎鑑別繼發性硬化性膽管炎
該病多有膽管疾病反覆發作史或膽管手術史，膽管的炎性狹窄多為環狀，狹窄部位短，膽管黏膜上皮損傷明顯，可有糜爛、潰瘍和肉芽腫形成，常伴有結石。
原發性膽管炎
少數病例發病前僅為肝內的或肝外的膽管，當僅有肝內膽管病變時，則應注意與原發性膽管炎相鑑別。原發性膽管炎是一種多發於年輕女性的疾病，組織學上表現為非化膿性膽管炎，血清中含有高滴度的抗體，在肝外膽管不發生病變。
原發性膽管癌
該病發病年齡通常在40～50 歲，常有體重減輕或消瘦，手術探查及組織學檢查可以確診。對於節段性或瀰漫性膽管狹窄的病例，由於膽道的廣泛狹窄及膽管樹的廣泛纖維化，將其與膽管癌區別開來較為困難，尤其是當肝內膽管未被侵及時，肝內膽管廣泛性擴張更常見於膽管癌而不常見。但有肝外膽管狹窄者，一定要考慮膽管癌的可能，必要時可行細胞學或活檢以排除膽管癌。值得注意的是因具有惡變傾向性，無論在初診或隨訪時，都應考慮到惡變的可能性。黃疸突然加重，膽道造影顯示膽道或膽道節段性明顯擴張，出現息肉樣包塊，且直徑≥1.0cm，進行性狹窄或擴張等，則應考慮已發生膽管癌。此時採用血清腫瘤標記物(CEA、C19-9)和膽道細胞學檢查，磁共振膽道造影和ECT 等方法，對確定診斷可取令人振奮的結果。
原發性膽汁性肝硬化
該病發病年齡以20～40 歲多見，病程徐緩，黃疸有波動，伴肝脾大，血清抗線粒體抗體陽性，免疫球蛋白明顯增高，診斷、鑑別診斷上較少困難。
治療方法
治療選擇
(1)瀰漫型，膽管內腔<4mm，無論黃疸是否嚴重，皆宜選用非手術治療方法。有適當條件時，宜行肝移植術，避免無效的手術處理。
(2)局部型、節段型，肝外膽管>4mm，黃疸嚴重者，可行手術治療。
(3)膽管完全閉塞或長期梗阻性黃疸，造成肝功能不良而出現腹水、水腫者，可先行非手術治療，效果不顯著時可進行手術探查，但預後不良。
(4)手術後可採用中西醫結合方法治療，以鞏固療效。
(5)隨著治療內鏡技術的發展，其在治療原發性硬化性膽管炎上的套用越來越廣泛。
藥物治療
(1)免疫抑制藥：皮質激素已被廣泛用於狹窄性膽管炎的治療，如潑尼松(強的松)40～60mg/d，連服數周至數月後療效明顯。皮質激素不僅能抑制炎症反應，減輕膽管壁纖維化，而且具有直接利膽、減輕黃疸的作用。Mayo 臨床中心對新一代免疫抑制藥(環胞素A)的研究也取得了進展。
(2) 皮質激素：考來烯胺(消膽胺，Cholestyramine)具有膽鹽結合作用，能緩解病人的皮膚瘙癢，但不能改變其病理過程。服用熊去氧膽酸，以抑制膽固醇的生物合成，且與卵磷脂結合形成一種混合晶體，使過飽和的膽固醇可溶性增加，改善膽汁的流動性。
(3)抗生素：當病人出現膽管炎，腹痛、發熱等情況時，應加用抗生素治療，但多不主張長期使用。
(4)青黴胺：因促進尿銅的排泄而起治療作用(有研究發現病人肝內銅水平增高)，但其確切療效仍有待進一步證實。
(5)抗纖維化藥物：秋水仙鹼具有抗纖維發生、抑制膠原合成的作用，對肝硬化有較好療效。但病例尚少，難以作出結論。
中醫療法
早期以清熱利濕為主，中期以活血化瘀為主，晚期以健脾利水為主。方劑以複方茵陳湯加減，常用藥物如下：①清熱利濕：茵陳、金錢草、紅藤、龍膽草、丹皮、黃芩、芒硝等。②活血化瘀：赤芍、桃仁、紅花、丹參、蒲黃、五靈脂、山甲、皂刺、三棱、莪術、大黃等。③理氣開郁：柴胡、元胡、木香、厚朴、枳實、萊菔子、青皮、杭芍等。④健脾扶正：黨參、白朮、當歸、枸杞子、沙參、麥冬、石斛、神曲、雞內金等。
手術治療
①膽管擴張支撐引流術：對於較長節段膽管狹窄、又不能切除病變部位者，可行膽管內置管支撐或U 形管引流。若主要是肝外膽管瀰漫性狹窄，手術時在切開膽總管之後，以Bakes 膽道擴張器沿膽管向上、下方向逐步擴張(包括對Oddi 括約肌的擴張，擴張時應漸次、緩慢地進行，不能過分用力以致膽管破裂及伴行血管出血)，然後放置T 形管支撐引流。若伴有肝內膽管的改變，則向上逐步擴張，直至能經肝表面放一U 形管引流。初時經肝的引流外徑不宜過粗，因為放置困難及可能因過度擴張而導致肝內膽管破裂和出血，應先放置較細的導管，以後每隔3 個月更換導管，逐漸增大導管的管徑，導管至少放置1～2 年，甚至終身帶管。②膽腸吻合支撐引流術：根據病變部位和狹窄情況，選擇各種形式的膽腸吻合術，並經吻合口放置內支撐或經肝引流管。③膽管狹窄段切除，膽管端-端吻合或狹窄段切開成型，帶血管蒂的膽囊瓣、圓韌帶或空腸瓣修補術。適用於肝外膽管節段性狹窄而狹窄以上肝內膽管病變較輕者。④膽管內膜剝出術：以便增加膽管內徑，但技術上比較困難。⑤原位肝移植：有持續性黃疸合併膽汁性肝硬化，或屬於瀰漫型原發性硬化性膽管炎，不能用上述手術方法糾正者，採用肝移植可能有長時間治癒的希望。匹茨堡大學和Mayo 醫學中心1981～1990年間為216 例成年人病人施行肝移植術，術後觀察時間為34±25 個月。為評定肝移植術的結果，將其與狹窄性膽管炎的自然過程數學模型(Mayo Model——由426 例狹窄性膽管炎病人的血清膽紅素、脾大、肝臟組織學改變作為變數而得出的模型)進行比較，結果在手術後半年時，肝移植術後的Kaplan-Meier 生存機率已經高於Mayo Model 的預測值，至5 年時則更為明顯，而在病情嚴重的病人，則其差別更為顯著。⑥門體靜脈分流術：合併門靜脈高壓者，應適當使用門體分流術。因門靜脈高壓症時肝門處的門靜脈血管網怒張、壓力高，手術時常發生大量出血而難以進行，故可採用分期的手術方法。如病人的情況尚好，可一期行門體分流術及膽管外引流術，以降低門靜脈壓力和減輕黃疸，3～6 個月後再行徹底的肝門部膽管手術。如病情較重，可首先行膽管減壓術以緩解肝功能損害和減輕黃疸，6 個月後行門體分流術，再3 個月後行肝門部膽管手術。
內鏡治療
各種內鏡治療方法有了很大的進展，針對狹窄性膽管炎來說，它在緩解阻塞症狀、改善生化功能及預防膽管炎發作等方面均有效果。相對於手術治療，它有幾個優點：手術相對簡單；診斷的同時可以進行治療；用一種方法擴張多處狹窄；能重複治療，對病人危險性小。但當病情發展到了晚期，出現肝硬化、門脈高壓、肝性腦病時，通常不適宜做內鏡治療，除非是為了在肝移植前暫時緩解阻塞和改善肝功能。內鏡的長期療效有待更多的隨機試驗來證實，但就的臨床報導來看，這一引流技術可以延緩原發性硬化性膽管炎的病程，為病人提供更好的生活質量。 常用的內鏡治療方法有：①內鏡下乳頭肌切開術：一般來講，這種方法常結合其他內鏡治療。乳頭肌切開是為了便於插入導管、擴張氣囊或內支撐管。單獨乳頭肌切開僅用於那些狹窄明顯、導絲不能通過或無法擴張放置內支撐管的病人。②膽道狹窄的內鏡下擴張：套用氣囊導管做內鏡下擴張治療首次報導於1983 年。現有的氣囊導管由於採用了新的耐高壓材料，可使用高達30 個大氣壓的壓力進行擴張。另外，也可使用分級同軸擴張導管進入膽道進行擴張。其直徑最大可達12F。這類擴張導管最適用於狹窄明顯、氣囊導管無法通過時，先用擴張導管進入狹窄部位，再引入氣囊導管，可使狹窄部位達到最大限度的擴張。一般來說，由於狹窄性膽管炎的長期嚴重纖維化，擴張後狹窄再發生率很高，學者認為在擴張後宜放置內支撐管數月以維持管腔通暢。③經乳頭內鏡下放置內支撐管：自1980 年以來，內鏡下放置內支撐管已成功地用於緩解惡性膽道梗阻，並逐漸用於其他良性膽道狹窄包括原發性硬化性膽管炎。放置內支撐管時要選用大直徑(10～12F)管以保持狹窄部位最大限度的擴張，並可防止阻塞。術後常規套用數天抗生素。一般在術後3～6 個月，病人再次阻塞或黃疸症狀時，需及時更換支撐管或進行氣囊擴張。儘管有人認為放置內支撐管會增加膽管炎的發生率，但在高度狹窄的部位插入支撐管以防止慢性狹窄的產生，同時配合使用抗生素，在術中和術後一段時間內膽管炎發生的機會是不多的。④膽道灌洗：通過內鏡在膽道放置引流管(如鼻膽管)，用皮質激素鹽水和抗生素鹽水交替灌洗，對部分病人也有不錯的療效。可能是因為這部分患者膽道狹窄的原因並非是重度的纖維化，而是水腫、炎症和潰瘍，通過灌洗可起到減少炎性滲出和抗炎的作用。一組採用鼻膽管灌洗、狹窄擴張和插入支撐管相結合方法，隨訪了42 例病人(平均4.3 年)，除2 例後來發現合併膽管癌而療效不明顯外，其餘40 例血清膽紅素和鹼性磷酸酶平均下降80%和60%。雖然灌洗治療取得可喜的效果，但在技術上還是有些缺陷。首先療程較長(一般要14 周)，可能產生感染併發症；其次外引流使膽汁丟失，擾亂肝腸循環。
預防
預後：狹窄性膽管炎的自然病程從6 個月～15 年，從發現症狀到死亡平均為7 年(6 個月～15 年)。有報導75%的患者可存活至診斷後9 年。但在有症狀的狹窄性膽管炎患者中近半數平均在6 年之後發生肝功能衰竭或必須選擇肝移植術。而文獻報導無症狀的狹窄性膽管炎通常在臨床隨診3 年以上才表現出症狀，約31%的患者最終導致肝功能衰竭或須行肝移植術。認為無症狀的狹窄性膽管炎的實際病程可能與有症狀的狹窄性膽管炎相同，因為許多無症狀常常在發現時已經伴有肝硬化和門脈高壓症。肝功能衰竭及其併發症，以及繼發膽管癌，是狹窄性膽管炎晚期病死率增加的常見原因。總之，狹窄性膽管炎仍屬肝膽疾病中預後很差的病種，其病因不清楚，在臨床方面仍然缺少有效的處理手段。
