營養性維生素D缺乏性佝僂病

營養性維生素D缺乏性佝僂病是嬰幼兒期常見的營養缺乏症，本病是由於兒童體內維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產生的一種以骨骼病變為特徵的全身慢性營養性疾病。典型表現是生長著的骨幹骺端和骨組織礦化不全，維生素D不足使成熟骨礦化不全，則表現為骨質軟化症。 嬰幼兒生長快、戶外活動少，是發生影響性維生素D缺乏性佝僂病的高危人群。

疾病描述

營養性維生素D缺乏佝僂病是由於兒童體內維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產生一種以骨骼病變為體徵的全身慢性營養性疾病。典型的表現是生長這的長骨乾骺端組織礦化不全，維生素D不足使成熟骨礦化不全，則表現為骨質軟化症，佝僂病也同時也骨質軟化症，長骨與生長板同時受損。

嬰幼兒，特別是小嬰兒，生長快、戶外活動少。是發生營養性維生素D缺乏性佝僂病的高危人群。近年來，隨社會經濟文化水平的提高，我國營養性維生素D缺乏性佝僂病發病率逐年降低，病情也趨於清都，因我國冬季較長，日照短，北方佝僂病率高於南方。

病狀體徵

多見於嬰幼兒，特別3個月以下的小嬰兒，主要表現為生長最後部位的骨骼改變，並可影響肌肉發育脊神經興奮性的改變。因而年齡不同，佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏一段時間後出現，圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂出現較早，兒童期發生佝僂病的較少，重症佝僂患者還可有消化和心肺功能障礙，並可影響行為發育和免疫功能。本病在臨床上可分期如下：

初期（早期）

多見6個月以內，特別是3個月以內小嬰兒。多為神經興奮性增高的表現，如易激惹，煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。但這些並非佝僂病的特異症狀，僅作用臨床早期診斷的參考依據。此期常無骨骼病變，骨骼X線可正常，或鈣化帶稍模糊，血清25—（OH）D3下降，PTH升高，血鈣下降，血磷降低，鹼性磷酸酶正常或稍高。

活動期（激期）

早期維生素D缺乏的嬰兒未經治療，繼續加重，出現PTH五功能亢進，鈣、磷、代謝失常的典型骨骼改變。

6個月以內嬰兒的佝僂病以顱骨改變為主，前囟邊較軟，顱骨薄，檢查只用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的後部，可有壓桌球養的感覺。6月齡以後，儘管病情仍在進展，但顱骨軟化消失，正常嬰兒的骨縫周圍亦可有桌球樣感覺。額骨和頂骨中心部分常常逐漸增厚，至7—8個月時，變成“方盒樣”頭型即方頭（從上向下看），頭圍也較正常增大，方盒樣頭應與前額寬大的頭型區別。骨骺端因樣組織堆積而膨大。沿肋骨方向於肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以第7—10肋骨最明顯，稱佝僂病串珠手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環狀隆起，稱手、足鐲，1左右的小兒可見到胸廓畸形，胸骨和臨近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形嚴重佝僂病小兒胸廓的下緣行程一水平凹陷，即肋膈溝或郝氏溝。有時正常小兒胸廓兩側肋緣稍高，應與肋膈溝區別。由於骨質軟化與肌肉關節鬆弛，小兒開始站立與行走後雙下肢負重，可出現股骨、脛故、腓骨彎曲，形成嚴重膝內翻（O型）或膝外翻（X型）正常1內小兒科有生理性彎曲和正常的姿勢變化，如足尖向內或向外等，3—4後自然矯正，須予以鑑別。

患兒會坐與站立後，因韌帶鬆弛可致脊柱畸形，嚴重低血磷使肌肉糖代謝障礙，使全身肌肉此，肌張力降低和肌力減弱，此期血生化除血清鈣稍低外，其餘指標改革更加顯著，X線顯示長骨鈣化帶消失，乾骺端呈毛刷樣，杯口狀改變，骨骺軟骨盤增寬（>2mm），骨質稀疏，骨皮質變薄，可有骨幹彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無臨床症狀。

恢復期

以上任何期經日光照射或治療後，臨床症狀和體徵逐漸減輕或消失，血鈣化磷逐漸恢復正常，鹼性磷酸酶約1—2月降至正常水平。治療2—3周后骨骺X線改變有所改善，出現不規則的鈣化線，以後鈣化帶緻密增厚，骨骺軟骨盤<2mm，逐漸恢復正常。

後遺症期

多見於2以後的兒童，應因為嬰兒而期嚴重佝僂病，殘留不同沉重的骨骺畸形，無任何臨床症狀，血生化正常，X線檢查骨骺乾骺端病變消失。

疾病病因

圍生期維生素D不足

母親妊娠期，特別是妊娠後幾維生素D營養不足如母親嚴重營養不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，以及早產、雙胎均可使嬰兒的體內儲存不足。

日照不足

因紫外線不能通常玻璃窗，嬰幼兒被長期過多的留在室內活動，使內元性維生素D生成不足。大城市高大建築可阻擋日光照射，大氣污染如煙霧、塵埃可吸收部分紫外線，氣候的影響，數冬季日照短，紫外線較弱，亦可影響部分內源性維生素D的生成。

生長速度快

如早產及雙胎嬰兒生後生長發育快，需要維生素D多，且體內儲存的維生素D不足易發生營養性維生素D缺乏性佝僂病，重營養不良嬰兒生長遲緩，發生佝僂病者不多。

食物中補充維生素D不足

因天然食物中含維生素D少，即使出母乳餵養嬰兒若戶外活動少亦易患佝僂病。

疾病影響

胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，如嬰兒肝炎綜合徵、先天性道狹窄或閉鎖、脂肪瀉、胰腺炎、慢性腹瀉等，腎、肝嚴重順還可致維生素D羥化障礙，1，25—（OH）2D生成不足而引起佝僂病。

長期服用抗驚厥藥物可使體內維生素D不足，如苯妥英鈉、苯巴比妥、可刺激肝細胞微粒體的氧化酶系統活性增加，使維生素D和25—OHD加速分解為活性的代謝產物。糖皮質激素有對抗維生素D對鈣的轉運作用。

病理生理

維生素D缺乏性佝僂病可以堪稱是機體為維持血鈣水平而對骨骼造成的損害，長期嚴重維生素D缺乏造成腸道吸收鈣化、磷減少和低血鈣症。以致甲狀旁腺功能代償性亢進，PTH分泌增加以動員鈣釋出血清鈣濃度維持在正常或接近正常的水平。但PTH同時也抑制腎小管重吸收磷、繼發機體嚴重鈣、磷代謝失調。特別是嚴重低血磷的結果。細胞外液鈣、磷濃度不足破壞了軟骨細胞正常增殖、分化和凋亡的程式。鈣化管排列紊亂，使長骨鈣化帶消失、骺板失去正常形態，參差不齊；骨基質不能正常礦化，成細胞代償增生，鹼性磷酸酶分泌增加，骨樣組織堆積於乾骺端，骺端增厚，向兩側膨出形成“串珠”，“手足鐲”，骨膜下骨礦化不全，成骨異常，骨皮質被骨樣組織替代，骨膜增厚，骨皮質變薄，顱骨骨化障礙而顱骨軟化，顱骨骨樣組織堆積出現“方顱”，臨床即出現一系列佝僂病症狀和血生化改變。

診斷檢查

早期診斷，及時治療，避免發生骨骺畸形，正確的診斷必須依據維生素D缺乏的病因、臨床表現、血生化及骨骺X線檢查。應注意早期的神經興奮性增高的症狀有無特異性，如多汗、枕脫、煩鬧等，因此僅據臨床表現的診斷準確率較地，以血清25—OHD水平測定為最可靠的診斷標準，血清25—OHD在早期明顯降低。但在一般醫院無條件進行該項測定，故多數以血生化與骨骺X線的檢查來進行診斷。

治療方案

目的在於控制活動期防止骨骼畸形，治療的原則應以口服為主，一般劑量為每如50μg—100μg（2000IU—4000IU）或1，25—（OH）2D30.5μg—2.0μg，一月後，改預防量400IU/如。大劑量維生素D與治療效果無正比例關係。不縮短療程，與臨床分期無關，且採用大劑量治療佝僂病的方法缺乏可靠的指標來評價血中維生素D代謝產物濃度，維生素D的毒性、高血鈣症的發生以及遠期後果因此大劑量治療應有嚴格的適應症，當重症佝僂病有併發症或無法口服者可大劑量肌肉注射維生素D20萬IU一次，三個月後改預防量，治療一個月後應複查，如臨床表現，血生化與骨骼X線改變無恢復征嫌，應與維生素D佝僂病鑑別。

除採用維生素D治療外，應注意加強營養，及時添加其他食物，堅持每日戶外活動，如果膳食中鈣攝入不足，應補充適當鈣劑。

疾病預防

營養性維生素D缺乏性佝僂病是一自限性疾病，有研究證實日光照射和生理劑量的維生素D（400IU）可治療佝僂病，因此，現認為確保兒童每日獲得維生素D400IU是預防和治療的關鍵。

圍生期

孕母應多戶外活動食用富含鈣、維生素D五以及其他營養素的食物，妊娠後期適量補充維生素D（800IU/日），有有益於胎兒儲存充足維生素D，以滿足生後一段時間生長發育的需要。

嬰幼兒期

預防的關鍵在日光浴與適量維生素D的補充。生後2—3周后即可讓嬰兒堅持戶外活動，冬季也要注意保證每日1—2小時戶外活動時間。有研究顯示，每周讓母乳餵養的嬰兒戶外活動2小時，僅暴露面部和手部，可維持嬰兒血25—（OH）D3濃度在正常範圍的低值（>11ng/dI）。

早產兒，低出生體重兒童，雙胎兒生後2周開始補充維生素D800IU/日，3個也後改預防量，足月兒生後2周開始補充維生素D400IU/日，至2歲，夏季戶外活動多可暫停服用或見諒，一般可不加服鈣劑。

鑑別診斷

鑑別診斷主要與甲低進行鑑別。

及與軟骨營養不良、黏多糖病、維生素D依賴性佝僂病、腎性佝僂病、肝性佝僂病等鑑別。

1.先天性甲狀腺功能低下　生後2～3個月開始出現甲狀腺功能不足現象，並隨月齡增大症狀日趨明顯，如生長發育遲緩、體格明顯矮小、出牙遲、囟大而閉合晚。腹脹等，與佝僂病相似，但患兒智慧型低下，有特殊面容，血泊TSH、測定可資鑑別。

2.軟骨營養不良　本病頭大。前額突出。長骨骺端膨出、胸部串珠。腹大等與佝僂病相似，但四肢及手指短粗，五指齊平，腰椎前突。臀部後突。骨骼X線可見特徵性改變，如長骨粗短彎曲，乾骼端變寬，呈喇叭口狀，但輪廓光整，部他骨骼可埋入擴大的乾骼端中，

3.與其他病因所致的佝僂病的鑑別

（1）家族性低磷血症：本病多為X連鎖遺傳病，其有關基因已定位於Xp22.1-p22.2，少數為常染色體隱性遺傳，也有散發病例，原發缺陷為腎小管重吸收磷和25（OH）D3羥化過程障礙。佝僂病症狀多發生在1歲後，2～3歲後仍有活動性佝僂病表現。血鈣多正常，血磷明顯降低，尿磷增加。對常規治療劑量維生素D無效，需同時口服磷，且每日需給維生素D30.05～0.25μg，或1，25（OH）2D30.5～1.5μg/d.

（2）遠端腎小管酸中毒：為遠曲小管泌氫不足，在量鈉、鈣從尿中丟失，導致繼發甲狀旁腺功能亢進，骨質脫鈣及佝僂病症狀，且維生素D療效不顯著。患兒骨骼畸形明顯，身材矮小，代謝性酸中毒，多尿，鹼性尿（尿PH>6），血鈣、磷、鉀均低，血氯高，且伴低鉀症狀。

（3）維生素D依賴性佝僂病：常染色體隱性遺傳，分兩型：I型為腎臟1-羥化酶缺陷，至25（OH）D3轉變為1，25（OH）2D3過程發生障礙，血中25（OH）D3濃度增高；Ⅱ型為靶器官1，25（OH）2D3受體缺陷，血中1，25（OH）2D3濃度增高。兩型在臨床上均表現為重症佝僂病，血清鈣、磷顯著降低，鹼性磷酸明顯升高，並繼發甲狀旁腺功能亢進。I型患兒可有高胺基酸尿症；Ⅱ型患兒的一個重要特徵為脫髮。

（4）腎性佝僂病：先天或後天原因所致的慢性腎功能障礙均會導致血鈣低，血磷高等鈣磷代謝紊亂；甲狀旁腺功能繼發性亢進使骨質普遍脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。體徵多於幼兒後期逐漸明顯，形成侏儒狀態。