“江蘇醫惠保1號”是江蘇省首個面向江蘇省、與基本醫療保險相銜接的普惠型商業補充醫療保險產品，由江蘇省醫療保障局指導、中國銀行保險監督管理委員會江蘇監管局監督，堅持政府引導、市場主導、個人自願投保，由11家商業保險公司共同推出，價格為158元/年，面向江蘇省所有參保人員，不限參保年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等，均可以購買。
2023年度“江蘇醫惠保1號”投保期截至2022年12月31日，保障於2023年1月1日0時統一生效。
江蘇省醫保局2022年12月29日發布訊息，考慮近期疫情等因素，為了讓“江蘇醫惠保1號”溫暖更多百姓家庭，經指導單位同意，各承保公司聯合決定：2023年度“江蘇醫惠保1號”投保通道延期至2023年1月31日。
基本介紹
- 中文名：江蘇醫惠保1號
- 產品類型：商業補充醫療保險產品
- 上線時間：2021年12月1日
發展歷史,年度方案,內容解讀,熱點問題解答,操作介紹,社會影響,
發展歷史
2021年11月，江蘇省醫保局召開新聞通氣會，通報多層次醫療保障體系建設推進情況。江蘇省醫保局局長周英介紹，該局會同13個設區市醫保局以及全國11家商業保險公司，通過調研分析、研究論證、遴選談判，共同推出了一款由政府引導、市場主導、個人自願參保，為江蘇省參保民眾設計的首個與基本醫療保險相補充銜接的商業補充醫療保險產品——江蘇醫惠保1號。該產品已進入推進實施階段，預計11月底或下月初進行產品正式發布並投保。
2021年12月1日，“江蘇醫惠保1號”正式上線。
2022年1月，“江蘇醫惠保1號”上線1個月，參保人數已突破200萬。尚未參保的江蘇省醫保參保人，仍可通過“江蘇醫惠保1號”微信公眾號線上參保，也可通過江蘇醫保雲APP、支付寶以及各設區市醫保公共服務平台以及11家保險公司APP或線下銷售渠道投保，今年2月28日24時前投保的，保障將於次日生效。
2022年1月13日，“江蘇醫惠保1號”完成受理賠付，淮安一投保人員獲賠4522.82元。
2022年2月16日，“江蘇醫惠保1號”自2021年12月1日上線以來，累計投保人數已超過255萬人。
2022年2月，“江蘇醫惠保1號”投保人數超過255萬人已理賠超過800人。
截至2022年4月20日，“江蘇醫惠保1號”投保人數超過309.5萬人，理賠1.4萬人次，理賠總金額7559.9萬元，平均每人次賠付5508元。
2022年9月，“江蘇醫惠保1號”惠民利民效果明顯，賠付金額超3.57億元。
截至2022年10月30日，“江蘇醫惠保1號”2022年投保人數為322.2萬人，享受到“江蘇醫惠保1號”賠付的受益人群達4.7萬人、16.6萬人次，賠付總金額超過5.11億元，賠付率已超過100%，人均賠付1.08萬元，最高賠付119.1萬元，平均每天賠付金額達169.6萬元。
2022年11月1日，“江蘇醫惠保1號”2023年保障方案正式發布，同步開通投保登記通道，廣大投保民眾可通過“江蘇醫惠保1號”微信公眾號進行投保登記。
2022年11月23日，2023年度“江蘇醫惠保1號” 全面投保開放一周，投保熱度持續高漲，截至11月23日參保人數已突破150萬。
截至2022年12月1日，2023年度“江蘇醫惠保1號”參保人數已突破200萬。
截至2022年12月14日，2023年度“江蘇醫惠保1號”開放集中參保1個月，參保人數已突破300萬。
2023年1月11日，從省醫療保障局獲悉，“江蘇醫惠保1號”發布了年度理賠報告，歷經一年穩定運行，2022年度“江蘇醫惠保1號”總賠款超7億元，賠付人次達25.8萬，賠付率已超100%，獲賠人群覆蓋各個年齡段，最小年齡為不滿1月的男嬰，最大年齡為101歲老人，獲賠平均年齡58歲。
2023年1月12日，江蘇省醫療保障局、江蘇省慈善總會共同舉行了“江蘇醫惠保1號”為困難民眾送溫暖捐贈儀式。12家捐贈企業積極回響，每家企業為1000名困難民眾投保“江蘇醫惠保1號”，共向省慈善總會捐贈189.6萬元，用於為全省1.2萬名特困人員、困境兒童及百歲老人投保“江蘇醫惠保1號”。
2023年1月31日，從江蘇省醫療保障局獲悉，“江蘇醫惠保1號”繳費通道即將在今晚24時關閉，已有近500萬人參保。
2023年10月13日，2024年度“江蘇醫惠保1號”正式上線發布，投保人數已超過100萬人。截止2023年9月30日，累計服務800萬人，累計賠付超過12億元。江蘇省累計賠付的受益人群達11.82萬人、61.84萬人次。截至2023年12月，2024年度“江蘇醫惠保1號”投保人數已突破400萬。
截至目前2024年1月23日，據“江蘇醫惠保1號”項目組訊息，目前逾500萬人投保2024年度“江蘇醫惠保1號”，超50%的投保人選擇為家人投保。
年度方案
2023年“江蘇醫惠保1號”
2023年“江蘇醫惠保1號”依然提供四重保障責任，即基本醫保保障範圍內保障責任、基本醫保保障範圍外保障責任、重特大疾病再保障責任以及部分特殊重特大疾病補充保障責任。同時，“江蘇醫惠保1號”2023年將繼續保持年保費158元價格不變。
一是基本醫保範圍內保障責任（責任一）。責任一將有效銜接住院、門特和國家談判“雙通道”藥品待遇，參保人住院、門特和使用國家談判“雙通道”藥品發生的基本醫保範圍內個人自付費用，納入責任一保障範圍。年度免賠額1.46萬元，超過免賠額以上至10萬元以內（含10萬）部分，按照50%的比例進行賠付；10萬元以上部分，按照77%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。
三是重特大疾病再保障責任（責任三）。責任三對對高額醫療費用進行再保障，對責任一、責任二兩項責任賠付範圍內費用經賠付後剩餘的個人負擔治療費用，納入責任三保障範圍。年度免賠額為5萬元，按照45%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。上述三項保障責任，如果是既往病史參保人員，賠付比例在上述賠付比例基礎上下降15個百分點。
四是部分特殊重特大疾病補充保障責任（責任四）。產品將根據契約約定，對部分特殊重特大疾病進行補充保障，以進一步減輕相關患者高額費用負擔。
內容解讀
一是保障基本醫保範圍內個人自付部分，重點保障住院、門診特殊疾病治療以及使用國家談判“雙通道”藥品發生的醫保目錄內費用，經基本醫保保障後個人自付費用較高部分。該項責任年度免賠額1萬元，“免賠額0至10萬元”賠付65%，“超過免賠額10萬元”賠付77%，最高賠付額100萬元。
二是保障基本醫保範圍以外部分。重點保障住院和門診特殊疾病治療發生的合理且必需的醫保目錄外個人自付費用，包括醫保目錄外自費藥品和高值醫用耗材，切實減輕患者醫保目錄外費用負擔。該項責任年度免賠額2萬元。“免賠額0至10萬元”賠付55%，“超過免賠額10萬元”賠付67%，最高賠付額100萬元。
三是重特大疾病再保障部分。為切實緩解重特大疾病患者醫療費用負擔較重的問題，對經上述兩項保障責任後個人負擔醫療費用再予以賠付（包括免賠額1萬元和2萬元在內的自付和自費總費用）。該項保障責任免賠額5萬元，賠付比例為45%，最高賠付額100萬元。
四是部分特殊重特大疾病補充保障責任。產品將根據契約約定，對部分特殊重特大疾病進行補充保障，進一步減輕相關患者高額費用負擔。
在滿足多重保障責任的基礎上，江蘇醫惠保1號產品每年第四季度為集中銷售期，在此期間購買產品的參保人員，次年1月1日起按規定享受相應待遇。鑒於今年首次推出，集中銷售期可適當延長，擬定158元/年。
江蘇醫惠保1號與基本醫療保險有效銜接，面向江蘇省所有參保人員，不限參保年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等，均可以購買。而且採取共保運營模式，由1家保險公司主承保，其餘10家保險公司“共保”，充分調動商業保險公司的積極性，同時又形成合力，共擔風險，共同推進。
熱點問題解答
Q:可以為父母投保嗎？
A:可以。關注“江蘇醫惠保1號”微信公眾號，點擊底部選單欄【參保入口】，進入投保頁面，點擊“添加被保人”，輸入父母信息，就可以為他們參保。
Q：買了所在地市的惠民保，還能再買“江蘇醫惠保1號”嗎？
A:可以購買，沒有衝突。參保人發生的醫療費用可以先後向不同的保險產品申請理賠，但多次理賠的總金額不能超過其醫療總花費。
Q:保障生效以後還能不能參保？
A:可以。參保人在2022年1月1日-2月28日期間內投保，保障於投保後次日生效。為了儘早享受保障權益，建議參保人在2021年12月31日前及時參保。參保人可通過“江蘇醫惠保1號”微信公眾號線上投保，也可通過江蘇醫保雲APP、各設區市醫保公共服務平台以及11家保險公司APP或線下銷售渠道投保。
Q:已經投保了，如何查詢保單？
A:已經參保的人可關注“江蘇醫惠保1號”微信公眾號，點擊底部選單欄【服務中心-個人中心】，點擊【我的訂單】，輸入相關信息登入後即可查詢電子保單。
Q:訂單支付狀態為什麼顯示“待生效”？
A:2021年12月31日24時前購買“江蘇醫惠保1號”的，保障將於2022年1月1日正式生效。在此期間訂單都顯示為“待生效”。
Q:後續如何申請理賠？
A:參保人在2021年12月31日24時前投保，“江蘇醫惠保1號”的保障期間為2022年1月1日至2022年12月31日，相關理賠工作將從明年1月份正式開啟，保單生效後，參保人可通過以下兩種方式申請理賠。
①線上申請
參保人在出院後可通過線上提交理賠材料，關注“江蘇醫惠保1號”微信公眾號，點擊選單欄：服務中心，理賠申請，根據提示填寫，並上傳理賠資料，保險公司在收到線上材料審核無誤後將快速完成賠付。
②線下申請
被保險人可攜帶理賠相關資料至理賠服務網點提交理賠申請，可撥打客服電話4000651066諮詢線下服務路徑。
Q:為什麼沒有看到理賠入口？
A:“江蘇醫惠保1號”微信公眾號理賠專區將於保障生效後上線，所以現在無法看到。
Q:跨市、跨省就醫能否報銷？
A:參保人跨市、跨省異地就醫報銷需要辦理異地轉診備案，備案成功後，參保人正常享受本產品保障待遇。若未按規定辦理相關轉診備案手續或在非備案地發生符合本項目要求的醫療費用，按50%計入報銷範圍（經審核符合急診搶救標準的醫療費用除外）。
省外異地就醫也能正常享受保障待遇，轉診備案和報銷流程與省內一樣。
Q:父母戶口所在地不是江蘇，但醫保在江蘇交的，能給父母買嗎？
A:可以。只要父母醫保在江蘇交的，就可以參保。
操作介紹
隨著“江蘇醫惠保1號”保障陸續生效，理賠工作也在緊鑼密鼓的推進中。據悉，“江蘇醫惠保1號”理賠通道將於1月8日正式開通，屆時投保用戶可通過以下兩種方式申請理賠：
二是線下申請。投保人可攜帶理賠相關資料至理賠服務網點提交理賠申請，可撥打客服電話4000651066諮詢線下服務路徑。
按照規定，在2021年12月31日24時前購買的參保人，保障已於2022年1月1日正式生效。相關部門提醒，參保人保單顯示“保險憑證生成中”是正常現象，1月1日前投保的保單生效時間依然從2022年1月1日算起，不會影響申請理賠。由於全省參保熱情高，保單數量大，系統數據校驗與傳輸需要一定時間，參保憑證將在幾個工作日內完成和核驗生效，屆時參保狀態會陸續變更為“已承保”。
社會影響
“江蘇醫惠保1號”作為一款由政府引導的首個面向全省的商業補充醫療保險，參保門檻低、保費低、保障全，保額高，一年僅需158元即可獲得醫保目錄內外四重保障。只要是江蘇省基本醫療保險參保人員，都可以為本人及有江蘇省醫保的直系親屬（父母、配偶及子女）辦理參保繳費，保障範圍涵蓋基本醫保範圍內保障責任100萬元，基本醫保範圍外保障責任100萬元，重特大疾病再保障責任100萬元，部分特殊重特大疾病補充保障責任20萬元。
為了更好地惠及患病人群， “江蘇醫惠保1號”還打破了“既往病史”的限制，既往病史人員不僅可以投保，相關費用也可以得到賠付，賠付比例相比非既往病史人員僅下降10個百分點。
