慢性意識障礙包括植物狀態、微意識狀態等，是一類疾病的總稱。慢性意識障礙患者花費高、住院時間長、康復慢，給家庭、社會帶來沉重負擔。
基本介紹
- 外文名：prolonged disorders of consciousness
- 就診科室：神經內科、神經外科、康復科
- 多發群體：各年齡段
- 常見發病部位：腦
- 常見病因：腦外傷、腦卒中、缺血缺氧腦病、中毒
- 傳染性：無
定義,病因,臨床表現,診斷,治療,
定義
意識障礙指嚴重腦損傷導致的意識喪失狀態，如昏迷、植物狀態 (vegetative state，VS) /無反應覺醒綜合徵（unresponsive wakefulness syndrome，UWS）、微意識狀態(minimally conscious state，MCS)。慢性意識障礙(prolonged DoC，pDoC)是指意識喪失超過28天的意識障礙。
病因
臨床表現
VS患者保留腦幹的基本反射及睡眠-覺醒周期，有自發睜眼或刺激睜眼，但無意識內容的狀態。MCS患者出現具有不連續和波動性的明確意識徵象；MCS-指臨床上出現視物追蹤、痛覺定位、有方向性的自主運動，但無法完成遵囑活動；MCS+患者出現眼動、睜閉眼或肢體的穩定遵囑活動，但仍無法完成與外界功能性交流，或不能有目的地使用物品。
診斷
明確意識障礙類型在pDOC中占首要地位，決定了下一步治療的走向，這對患者家庭是至關重要的。因為pDOC患者意識狀態波動反覆，有多達40%無法跟外界交流的pDoC患者被錯誤地歸類為VS/UWS狀態。主要從以下幾點進行：
1.行為學
CRS-R量表在檢測意識跡象方面有著很高的敏感性，它是唯一可以診斷微意識狀態（MCS）的量表。該量表需由專業人員進行評估，每次耗時約15-60分鐘。
pDoC 患者評定要點是通過鑑別對刺激的反應是反射性的，還是來自部分覺知能力參與的主動行為，來確定患者的意識水平。pDoC患者每日覺醒狀態及意識水平存在明顯的波動性，需要系統、細緻的檢查和多次重複評定（10天內評估5次以上）。評估前務必排除鎮靜、抗癲癇、神經興奮等藥物對意識的影響，此外感覺缺失、運動障礙、失語、抑鬱等會限制患者對檢查做出的反應，需要加以鑑別。
2.神經電生理
神經電生理是指使用儀器測定神經、細胞的電活動。該檢查在pDOC的評估中是也必不可少的。
2.1腦電圖（EEG）
標準腦電圖可通過觀察腦電波幅、節律及對外界條件刺激(疼痛、聲、光等)的反應性來評估 pDoC 患者的意識情況，通常清醒狀態下的反應性枕部α節律對評估意識水平有幫助。腦電圖重點分析背景活動和腦電圖對外界刺激的反應性。經顱磁刺激聯合腦電圖(TMS-EEG)能夠直接檢測 TMS刺激下的大腦的活動及反應性。通過複雜干擾指數(PCI)來描述不同意識水平下TMS誘發腦活動的複雜程度，PCI能夠在個體水平區分意識程度，清醒狀態、MCS的PCI值大於0.3，而深度睡眠和VS的PCI值小於0.3。TMS-EEG對區分VS/UWS和MCS具有較高的敏感性和特異性，在未來可能會發揮更重要的作用。
2.2誘發電位
早期成分如視覺誘發電位(VEP)、腦幹聽覺誘發電位(BAEP)和軀體感覺誘發電位(SEP)有助於評定意識相關傳導通路的完整性，但對高級認知活動的評價意義有限。N100是反映患者脫離VS的敏感指標。BAEP中的I-V波間期、III-V波間期有助於發現皮層損傷。
2.3事件相關電位（ERP）
P300能反映pDoC 患者的意識狀況；N400主要反映與語言加工有關的過程。失匹配負波(MMN)反映了聽覺刺激被大腦加工的過程，對於輔助診斷有提示作用，波幅參考值為：≤0.5 μV為昏迷，0.6~0.9 μV為植物狀態，1.0~1.7 μV 為微意識 MCS-狀態，1.7~2.0μV為MCS+狀態。
3.影像學
3.1 CT（電子計算機斷層掃描）
CT檢查掃描時間短，主要在評估腦出血及大範圍腦梗方面有優勢，在pDOC患者中價值較MRI低。但如果患者存在顱骨缺失或腦積水併發症，CT可快速診斷。
3.2 MRI（核磁共振成像）
MRI結構成像 T1、T2可檢測 pDoC患者的腦萎縮程度，明確腦損傷部位、缺血缺氧性病變以及瀰漫性軸索損傷等病變嚴重程度。結合病程分析可推測殘餘意識水平。丘腦與腦幹上部(橋腦、間腦)是意識通路的重要結構基礎，其損傷程度是影響預後的因素。彌散張量成像(DTI)檢測關鍵區域(腦幹、丘腦、皮層下等)的各向異性分數(FA)是預測pDoC預後的參考指標。靜息態功能性磁共振成像(fMRI)的默認網路(DMN)連線強度與 pDoC 患者的意識水平顯著相關，後扣帶回區域的激活強度可區別MCS與VS診斷，並可間接提示患者預後水平。DMN與執行網路、額頂網路之間的分析可估測患者預後情況。
3.3 PET-CT
通過測量腦區的葡萄糖攝取與代謝水平，採用標準攝取值(standard uptake value，SUV)等指標有效評估 pDoC患者不同腦區活動水平及相應的殘餘意識，幫助預測預後。
總之，pDOC患者的意識評估一定是多方面結合、重複測評的，不能單憑一項檢查做出診斷。
治療
1.非手術治療：
截至2022年，尚無足夠的證據支持使用藥物能提高pDoC患者的意識水平。一些藥物如金剛烷胺、唑吡坦、左旋多巴、咪達唑侖等被報導對pDOC患者意識水平有提高作用。但這些仍在臨床研究中。高壓氧治療可提高腦組織氧張力，促進腦幹-網狀結構上行激動系統的興奮性，促進開放側支循環，有利於pDOC患者神經修復、改善認知功能。重複經顱磁刺激(rTMS) 基於電磁感應原理在大腦中形成電場，誘發神經元去極化，達到調節皮層興奮性的效果。MCS患者經rTMS治療後總體獲益好於VS患者。經顱直流電刺激(tDCS)利用微弱的直流電來調節皮層的興奮性及連線性，MCS可更多從治療中受益。長時程 tDCS調控的累積效應可重塑意識網路。正中神經電刺激(MNS)增加腦血流量，增強腦電活動，影響神經遞質的分泌，提高覺醒及覺知水平。經皮迷走神經電刺激(taVNS)通過迷走神經耳支進入腦幹孤束核，加入上行網狀激活系統，參與意識環路的調製。
2.手術治療：
腦深部電刺激(DBS)：DBS基於意識的中央環路機制，通過刺激環路關鍵節點雙側中央丘腦，提高腦損傷後低下的神經活動水平。脊髓電刺激(SCS)：SCS通過在腦幹網狀激活系統增強刺激輸入、增加腦血流量等，提高意識環路的興奮性。手術治療pDOC有嚴格的手術適應症，應遵守醫師的決定。
