心血管疾病所致的精神障礙是軀體疾病所致的精神障礙中的一類。其原因有：心功能不全，心搏出量減少，血氧飽和度降低，腦供血量減少時，導致大腦缺血、低氧進而出現腦功能障礙等。臨床症狀以焦慮，幻覺妄想，意識障礙為主，少見痴呆狀態，腦卒中等。臨床較常出現的包括心源性腦病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)和心律失常所致的精神障礙。
基本介紹
- 中文名：心血管疾病所致精神障礙
- 詩：精神障礙
- 對象：心功能不全
- 對應：心搏出量減少
基本概述,症狀體徵,診斷,輔助檢查,併發症,預防措施,治療,
基本概述
心血管疾病所致的精神障礙是軀體疾病所致的精神障礙中的一類。軀體疾病所致的精神障礙是指在內臟器官、內分泌、營養、代謝、血液、結締組織等疾病過程中，由於影響了腦功能而出現的各種精神障礙。心血管疾病所致的精神障礙可由各種心臟病因循環障礙造成腦部缺血、乏氧及水腫等，使大腦功能紊亂而出現各種精神障礙。臨床較常出現的包括心源性腦病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)和心律失常所致的精神障礙。
症狀體徵
臨床上幾種常見的心血管疾病所致精神障礙的精神症狀表現：
1.冠狀動脈硬化性心臟病伴精神障礙是指在冠狀動脈硬化性心臟病過程中，由於腦部慢性缺氧引起的精神障礙和神經症狀。
(1)焦慮抑鬱狀態：以焦慮最為多見，患者易激動、緊張、恐懼等，常伴有抑鬱情緒。大多發生在病程較長，個性悲觀的病人。
(2)幻覺妄想狀態：在血液循環障礙嚴重時偶可出現幻聽，常為議論性和命令性。妄想多為被害性。
(3)意識障礙：有失神、暈厥發作，症狀出現前常先有心前區輕度疼痛，後無力、噁心，繼而出現黑蒙、短暫的意識喪失。常見於心絞痛、心律失常和心肌梗死時。
(4)少數出現痴呆狀態。
(5)神經症狀：可見癲癇樣痙攣發作、腦卒中等(多為腦栓塞或腦血栓形成)。
(6)合併心力衰竭時，特別在心絞痛發作或心肌梗死時，可出現明顯的死亡恐怖感，嚴重的焦慮、抑鬱症狀。有的病人則出現失神、暈厥，眩暈等。在嚴重心功能代償不全時可出現意識障礙，如譫妄和精神錯亂狀態。
2.心律失常伴精神障礙由於心律失常而出現心源性腦缺氧綜合徵或稱阿-斯(Adams-Stokes)綜合徵，表現為興趣減少、記憶降低、聯想困難等症狀。發作頻繁的病人常處於衰弱狀態。也有的出現抑鬱、興奮性增高、死亡恐懼感、嗜睡、無欲或夢樣狀態等異常。
(1)腦衰弱綜合徵。
(2)抑鬱狀態。
(3)興奮狀態，患者手舞足蹈、用頭撞牆等。
(4)意識障礙。常表現為意識模糊，此時患者煩躁不安、自言自語、可出現幻聽、幻視、被害妄想等，但事後大多不能回憶，此外有失神發作、嗜睡狀態等。
3.風濕性心臟病所致精神障礙是指主要由於心臟瓣膜狹窄和閉鎖不全，引起腦部缺血、缺氧導致的精神障礙和神經症狀。
(1)腦衰弱綜合徵：多在病後1年內出現。表現倦怠、煩躁、氣短、心悸、易激惹、情緒不穩、失眠、健忘、多夢，注意力集中困難、精神抑鬱等。少數病人可出現強迫症狀和癔症樣發作，常為癔症樣抽搐、情感不穩等。
(2)意識障礙：隨著心力衰竭的出現和加重，腦低氧明顯時，可出現程度不等的意識障礙，如腦缺血發作或暈厥、嗜睡、譫妄等狀態。
(3)幻覺和妄想狀態。躁狂或抑鬱狀態。木僵狀態。
(4)自主神經功能紊亂：可出現頭暈、失神、暈厥和多汗等。
(5)神經症狀可有腦梗死、癲癇樣痙攣發作或腦梗死合併癲癇、小腦舞蹈症和蛛網膜下腔出血等。
(6)症狀分期：第1期以神經衰弱綜合徵為常見，次為腦缺血發作、癔症樣症狀或舞蹈症等。第2期暈厥或幻覺、妄想、木僵、癲癇樣痙攣發作，腦梗死等。第3期昏睡、譫妄或錯亂以至昏迷。
4.先天性心臟病伴發的精神障礙是指由於先天性心臟結構缺陷所致腦部缺血、缺氧等引起的精神障礙和神經症狀。臨床約有90%左右的病人均伴有不同程度的精神障礙。
(1)神經衰弱綜合徵：表現為易疲勞、易激惹、抑鬱、情感不穩、淡漠、無欲、注意力不集中、動作遲鈍等。
(2)性格改變：表現為膽怯、任性、好哭、怕羞、無信心。
(3)智力發育遲滯：概念和知識的儲存能力差、計算能力差。
(4)語言障礙：發音欠清，表達能力更差。
(5)失神、眩暈、暈厥、起立性黑蒙等發作。
(6)神經症狀：癲癇性痙攣發作，如出現局限性癲癇性發作時應考慮有無腦膿腫或腦硬化等可能。
5.心內膜炎伴發的精神障礙心內膜炎伴發的精神障礙是指由於心內膜炎症、栓塞等導致腦部缺血缺氧引起的精神障礙和神經症狀。
(1)幻覺妄想狀態。
(2)精神分裂樣精神病表現。
(3)意識喪失發作，如有發熱往往出現譫妄狀態。
(4)神經系統可有腦栓塞、腦出血、腦膿腫等。
1.軀體疾病伴發的精神障礙的診斷總原則臨床上表現為意識障礙、智慧型減退或遺忘綜合徵者。均應考慮到器質性精神障礙的可能，但單憑精神障礙不能作為器質性精神病的定性或定位診斷，必須要做出病因學、分類學的診斷，診斷的確立必須具備有以下幾點：
(1)有軀體疾病的依據。
(2)精神症狀的出現與軀體病的進展有時間上的聯繫。一般軀體病在先，精神症狀發生在其後，但有些軀體病的早期難以發現，比較隱蔽或未能引起注意，而造成了精神症狀出現在先的假象。
(3)精神症狀常隨基礎疾病的緩解而改善或因其加劇而惡化。
(4)精神症狀不能歸因於其他精神疾病。
(5)嚴重度達到：①現實檢驗能力減退;②社會功能減退。
診斷
各種心臟病伴精神障礙分類診斷要點
(1)冠心病：首先要確定冠心病的診斷;精神障礙主要為意識障礙、失神、暈厥及眩暈發作，如出現功能性精神病症狀(焦慮、抑鬱、幻覺、妄想等)要注意原發與繼發的鑑別;如合併有腦卒中時應多考慮為腦器質性精神障礙。
①在確診為冠心病的基礎上，如出現失神或眩暈、昏厥發作時，應考慮伴發的精神障礙。
②出現痙攣發作、腦卒中或幻覺妄想狀態。
③排除其他引起精神障礙的疾病。
④結合心電圖、血脂，以及血液流變學改變。
(2)心源性腦病：在已確診為心臟病的基礎上，如發現有腦衰弱綜合徵、腦缺血發作、幻覺、妄想、木僵等症狀，應考慮是否為心臟病伴發的精神障礙。一旦出現嗜睡、痙攣發作、譫妄等意識障礙時，要考慮為心源性腦病的存在;要排除其他的可能因素，如感染、藥物中毒等因素。
(3)風心病：在確診為風濕性心臟病的基礎上，發現有神經衰弱綜合徵、腦缺血發作、幻覺、妄想、木僵等應考慮為伴發的精神障礙。一旦出現嗜睡、腦梗死、癲癇樣痙攣發作、譫妄狀態等，應考慮為風心病腦病的可能。排除引起精神障礙的其他因素。
輔助檢查
符合原發心血管系統疾病的實驗室檢查。
符合原發心血管系統疾病(包括併發症：腦栓塞、腦血栓形成等)的輔助檢查結果。
併發症
可出現充血性心力衰竭、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤破裂等嚴重併發症。
預防措施
心血管疾病所致的精神障礙預防—5條防線：
1.防發病一級預防，防患於未然;一級預防最基本的措施是改變不健康的生活方式。一級預防的重點有3個：干預血糖、干預血壓、干預血脂。
因為很少人只有一個危險因素，往往是吸菸、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、靜息生活方式等多種危險因素並存。因此，一級預防也需要心臟、糖尿病、神經、內分泌及老年病等學科聯合起來，共同綜合治理控制多重危險因素。建立科學研究→院內治療→院內急救→院前急救→社會、社區多種醫學功能的集合。要特彆強調醫院專科醫生與社區全科(通科)醫生的聯防。只有專科醫生與社區全科醫生在心血管疾病防治上認識一致，行動一致，才能保證心血管病防治實踐的連續性。如高危的高血壓病人(占20%)，僅靠飲食、鍛鍊是不能控制血壓的，必須用藥物干預，而且要特彆強調溫和適度的鍛鍊;中危的高血壓患者(10%)，改變生活方式如合理飲食與有氧代謝運動鍛鍊;5%低危的、很輕的高血壓病人，可以靠運動、控制危險因素等調整6個月，以觀後效。糖尿病合併高脂血症，兩個危險因素者，必須吃藥的同時有效改變不良的生活方式。對於沒有糖尿病的輕度高血壓病患者，可以通過改變生活方式、限鹽6個月後再決定是否用藥。這裡要特別提醒一句，在血脂異常的干預力度上，糖尿病和冠心病心肌梗死的危險程度是等同稱等危症，切切不可忽視。
世衛組織在9月26日“世界心臟日”來臨之際發表的一份公報中，鼓勵兒童、青少年要的生活方式，因為當今越來越多的青少年肥胖症、不合理的飲食、抽菸酗酒和不愛運動等不良現象是釀成心臟病和其他心血管疾病的主要原因。鼓勵公眾增加體育活動，提倡有氧代謝運動走路、跑步、跳繩、騎腳踏車、滑旱冰、球類等，提倡健康飲食與戒菸，特別推薦跳繩作為有氧代謝運動的簡便方式在全球開展。對於血糖的干預，內分泌專家呼籲甚至應在非糖尿病的患者中進行早期識別與診斷代謝綜合徵。這些病人應接受強有力的行為干預，改變生活方式，對降壓、降脂的治療更加強化。
對於血壓的干預，高血壓患者的血壓應控制在140/90mmHg以下。1998年6月在荷蘭阿姆斯特丹與香港兩地，同時宣布了一項國際“高血壓理想治療”HOT實驗的結果。實驗對26個國家的18790名高血壓患者進行了平均3.8年的隨訪，結果表明：①防治高血壓病患者發生急性心肌梗死、腦卒中和其他心血管性死亡的最佳血壓值為139/83mmHg。如果能將血壓降至這個水平，可在每1000例患者中預防四起由上述原因導致的死亡。②如果血壓繼續下降，低於139/83mmHg，也未見風險增加。③顯著降壓對糖尿病及缺血性心臟病的二級預防，會帶來明顯益處。④阿司匹林在高血壓患者尤其高危人群中，可明顯減少心腦血管事件，並且安全，未引起腦出血等嚴重併發症的增加。
干預血脂異常是一級預防的重中之重，也是貫穿5條防線始終的主線。心臟病學專家正在驗證一個解讀心臟保護的假說，這就是可能沒有統一固定的目標膽固醇水平，而應綜合考慮病人具有的危險水平，干預的是危險水平，而不是單一的血脂水平。有學者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，對於已患冠心病的患者或高危人群，應廣泛使用。目前對血脂異常的干預達標率很低，以他汀類藥為主線的調脂藥用得太晚、太少，劑量太小，時間太短。50%的病人1年後停藥，90%的病人5年後停藥，以往接受介入治療的病人合理使用他汀類藥者不足1/4。
2.防事件保持動脈粥樣硬化斑塊穩定，預防血栓形成，預防急性冠狀動脈綜合徵ACS和腦卒中等可能致殘、致死的嚴重事件。
發生心肌梗死、腦卒中等嚴重事件的基礎是“不穩定斑塊”及其破裂後引發的不同程度的血栓，前面說過，半數以上事件並無先兆而突然發作，目前尚無預測手段。防事件對於穩定斑塊的患者，見於穩定性心絞痛，是保證其斑塊繼續穩定，不向不穩定的方向發展;對於不穩定斑塊，見於不穩定性心絞痛或急性心肌梗死，是促使其向穩定轉化，防止發生心梗及腦卒中。防事件的第一是構築一條調脂—他汀類藥物的防線。他汀類藥物除降脂作用外，可能具有穩定斑塊的作用，即通過改善血管內皮功能的作用、抗炎作用和抗栓促使斑塊穩定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老藥阿司匹林，預防用量75～80mg，1次/d，晚上睡前服。但在不穩定心絞痛或急性心肌梗死發病時，第1次阿司匹林劑量不應小於150毫克，應將藥片嚼碎服下，以便儘快起作用。“高血壓理想治療”實驗結果表明，在滿意控制血壓的同時，每天服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危險降低30%左右，而不增加腦出血的危險，但可能使腦以外的其他部位出血，如胃腸出血增加2倍。總體上講，充分治療高血壓，聯合使用小劑量阿司匹林對預防心肌梗死有益。但應注意兩點：①應在把血壓控制在滿意水平基礎上聯合用阿司匹林。②注意減少出血併發症，有潰瘍病史者，尤其是老年病人應更加小心。目前抗栓治療又有了新的思路，對於不穩定性斑塊(臨床表現為不穩定性心絞痛)單用阿司匹林不夠，對於這些高危病人還應聯合使用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，對胃刺激小，對減少白細胞的威脅小。現在已成為冠心病介入治療(PTCA，球囊擴張支架)前後的常規用藥。總之，對於臨床表現為急性冠脈綜合徵的斑塊不穩定情況，強調強化抗栓，應採用多管齊下的策略。
對於後果嚴重的靜脈血栓栓塞和心房顫動的血栓栓塞，阿司匹林的療效較差，不如華法林，但使用華法林時，一定要定期監測用藥後的抗凝強度，採用的指標是國際標準化比率(INR)。INR過高(>3.0)，易出血;過低(<2.0)，常療效差，INR控制在2.0～3.0較合適。華法林確實有效，但臨床效果受飲食等多種情況干擾，需要監測INR，給患者帶來很多不便。目前正在研究一種新的直接口服的凝血酶抑制劑，口服後迅速轉化為有效代謝物，無需監測，更加安全可靠有效。圍繞該藥的臨床研究從4個方面展開：①大骨科術後的靜脈血栓栓塞預防;②靜脈血栓栓塞的治療和二級預防;③非瓣膜心房顫動的腦卒中預防;④急性冠狀動脈綜合徵後，預防死亡、心梗和嚴重腦缺血復發。
3.防後果發生ACS等嚴重事件後，及早識別，及早干預，挽救心肌，挽救生命;這裡要送大家一句警言：“有胸痛上醫院”。冠心病最常見的表現為胸痛，急性心肌梗死半數以上無先兆，而以突發的胸悶、胸痛為表現。從血栓形成到血管供應的心肌組織壞死，動物學實驗是1h，在人身上最晚是6～12h。所以我們心臟科醫生最重要的理念是“命系1h”，這就是醫學上常說的“時間窗”--即搶救的黃金時間。時間窗沒抓住，病人將付出致殘、致死的代價。溶栓要求在到達醫院後半小時內進行，PTCA要求在到達醫院後60～90min之內進行，如能在起病1h內血運重建，則心肌幾乎不發生壞死。
4.防復發二級預防。亡羊補牢，為時未晚;對於已獲救的心肌梗死、腦卒中的存活者，最重要的是二級預防—防復發。這是再發嚴重心血管事件的極高危人群。一級預防是沒發病去防病，那么二級預防就是已發病後防止第2次復發。已有充分的臨床實驗證據表明，二級預防的五條防線具有重大意義。
(1)Aspirin(阿司匹林);ACE抑制劑(血管緊張素轉換酶抑制劑)。
(2)β-Blocker(β-受體阻斷劑);Bloodpressurecontrol(控制血壓)。
(3)Cholesterollowing(降膽固醇);Cigarettequitting(戒菸)。
(4)Diabetescontrol(控制糖尿病);Diet(合理飲食)。
(5)Exercise(運動);Education(病人教育)。
這個性命攸關的二級預防的五個方面，每項有兩個內容，都非常重要，每一個病人都要逐條逐項嚴格去做，並持之以恆。這個二級預防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量。現在很大一部分患者雖然服用的藥品品種對了，但是劑量太小或用的時間不對;再有相當一部分人第1次發病後已經過救治沒事了，不去看病，也不吃藥了，這很危險;還有的嫌用藥麻煩，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危險。如果家裡人有需要二級預防，監督他們按時有效地服藥，有效地鍛鍊，有效地控制危險因素。需要二級預防的患者應遵循這5條，對自己的病情、病程進行自我管理，不妨做一個健康檔案，每天記健康日記，探詢自我健康的規律。已患冠心病、腦卒中或作過PTCA或搭橋的患者應定期到醫院或社區複查隨訪，有事報病情，無事報平安，獲取防病的指導。
5.防治心力衰竭由於早期干預的成功，使越來越多的心梗、腦卒中的患者存活下來。一般慢性心衰是從心梗後10～15年的一個常見歸宿，因為慢性心衰預後差，花費巨大，已成為全球性最沉重的醫療負擔。目前對慢性心衰有很多新的治療，藥品相對便宜，但住院費用高，因為慢性心衰病的病程相對較長而壓床，所以大醫院不願收，病人不願住。慢性心衰的用藥需逐漸調整劑量，需相對固定的醫生負責個體化的系統治療過程。我們構想的模式是在大醫院建立心衰門診，為每一位病人建病例檔案，與社區的電子病歷形成聯網，設家庭病歷，對每位患者病情實施監控，其治療費、住院費可控制在最低消耗水平。這個家庭病房的模式在許多已開發國家做得很好，如丹麥早期醫院很多，後來養老院多了起來，再後來醫院和養老院都少了，患者特別是一些慢性的重病患者回歸社會，回歸了家庭。這是一個系統的工程。我們整合出首都心血管總體防治規劃可以省很多錢，用最小的代價、最高的質量去挽救更多的生命。
治療
1.病因治療本病以積極治療原發軀體疾病，既以病因治療為主。臨床上在採取相應的病因療法後，大多數病例的精神障礙可得到緩解。
2.精神障礙的處理由於精神障礙的存在會影響軀體疾病的治療，同時軀體疾病的改善也需要一個過程，故在治療開始須同時套用相應的精神藥物以對症治療，是十分必要的。精神藥物治療原則與功能性精神疾病不同。首先劑量宜小;其次充分考慮藥物的副反應和禁忌證，選用同類藥品中副反應較少者;精神症狀緩解後即應停藥。具體可根據不同症狀，在不影響心功能情況下，採用相應的小劑量抗精神病藥物，如焦慮、抑鬱時用抗焦慮、抗抑鬱藥;精神運動興奮、幻覺妄想時用小劑量抗精神病藥，一般不宜使用酚噻嗪類藥物，要選用對心血管功能影響較小的藥物如氟哌啶醇、氯氮平等;以意識障礙為主時，既要控制運動興奮，又要注意防止藥物對意識障礙的影響，而採用對意識和鎮靜作用影響較小的藥物，如氟哌啶醇或利培酮等。
3.支持療法如以意識障礙為主，則需同時施行支持療法，包括能量供給，維持水、電解質平衡和維生素的補充。
4.心理治療應在上述治療基礎上同時進行，但一般需在急性期緩解後或等意識障礙恢復後，患者能接受時在施行。心理治療手段視精神障礙的種類而定，如抑鬱、焦慮、恐懼等以個別、言語性解釋、保證為主;對有幻覺妄想的病人，症狀的解釋需審時，往往需要等待藥物起效後，或患者在稍能接受的條件下進行，否則引起反感或牴觸而拒絕治療，結果會事與願違;對精神運動性抑制或緘默、木僵、孤獨、退縮者，要加強行為訓練;對那些遺留的痴呆、人格改變者心理治療往往收效甚微。對A型行為用行為治療來矯正，如放鬆訓練等。行為方式的改變不僅可預防冠心病的復發，且可降低血糖、血脂。冠心病的康復階段是一個充滿應激的時期，對冠心病的預後有極大影響，要做好心理、家庭、社會等方面的再調整和再適應，這是防治本病的重要舉措。但心理治療在早期合併套用時可減少智慧型障礙和人格改變的發生率，於清漢(1995)報導一組對照研究中，合併心理治療組，精神障礙的緩解率為75.9%，遺留人格改變者為5.1%，智慧型障礙者6.9%，而不合併心理治療的對照組，緩解率分別為69%，10.6%，9.8%。
5.加強護理良好的護理直接關係到軀體性精神障礙的預後和結局。護理工作中既要注意對軀體疾病的護理，又要做好精神科的特殊護理。環境和心理護理有助於消除患者的恐懼、焦慮情緒，對有意識障礙的病人特別要注意安全護理，以防其自傷、意外身亡、摔倒、衝動、毀物等，對抑鬱患者應警惕其自殺企圖。同時要強調在治療過程中避免精神刺激，以免促使病情加劇。例：
(1)風濕性心臟病所致精神障礙：
①強心藥及抗心律失常藥：選用毛花苷C(西地蘭)和利多卡因等以改善心功能和消除心律失常。
②精神藥物：選用利培酮和奮乃靜等，以消除幻覺和妄想;選用抗焦慮藥如丁螺環酮和抗抑鬱劑如文法拉辛(萬拉法新)等以改善焦慮、抑鬱症狀。
③鎮靜催眠藥：對興奮躁動患者，可肌注苯二氮卓類藥如地西泮(安定)、氯硝西泮(氯硝安定)等，但應以小劑量為宜。
(2)冠狀動脈硬化性心臟病所致精神障礙：
①治療冠心病：宜用硝酸甘油、硝苯地平(心痛定)等，以擴張冠狀動脈，改善心功能。
②控制精神症狀：A.抗焦慮藥：可選用艾司唑侖(舒樂安定)、勞拉西泮(羅拉)等，以消除緊張、恐懼和焦慮;B.抗精神病藥：可選用利培酮及舒必利等，以消除幻覺及妄想;C.腦代謝賦活劑：靜脈滴注三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A等，以促進意識恢復;D.抗痙攣劑：有痙攣發作者可採用抗痙攣劑，如肌注地西泮(安定)或苯巴比妥等。
③進行心理治療：關心鼓勵患者，使他們樹立戰勝疾病的信心，消除對死亡的恐懼。
(二)預後
精神障礙呈慢性起病、病程遷延者，常出現腦衰弱綜合徵;起病較急者，常出現意識障礙，且症狀往往是可逆的但常反覆和波動。如伴有心房纖顫、嚴重心衰、譫妄狀態及痙攣發作等提示預後較嚴重。
