急性心功能不全

心功能不全是指由心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎症等各種原因引起心肌結構和功能的變化，導致心室泵血或充盈功能低下，心排血量不能滿足機體的需要，組織、器官血液灌注不足，並出現肺循環和（或）體循環淤血的一種病生理狀態。心力衰竭是心功能不全反覆發作，引起臨床症狀的結果，主要表現是乏力、呼吸困難和體液瀦留。

急性心功能不全是指急性心力衰竭（AHF）伴有臨床症狀，常見於左心衰。急性心衰可在原有慢性心衰基礎上急性加重或突然起病，表現為收縮性心衰或舒張性心衰，多數患者發病前合併器質性心血管疾病。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。

基本介紹

• 英文名稱：acute  cardiac insufficiency 
• 就診科室：心內科
• 常見病因：慢性心衰急性加重，急性心肌壞死或損傷，急性血流動力學障礙所致
• 常見症狀：乏力、呼吸困難和體液瀦留

病因

1.慢性心衰急性加重。

2.急性心肌損傷或壞死

①急性冠狀動脈綜合徵；②急性重症心肌炎；③圍生期心肌病；④抗腫瘤藥物和毒物等所致的心肌損傷與壞死。

3.急性血流動力學障礙

①急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重；②高血壓危象；③重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；④主動脈夾層；⑤心包壓塞；⑥多見於控制不好的高血壓所致急性舒張性左心衰竭。

臨床表現

1.病史和表現

多數患者有心臟病病史，冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年人的主要病因，而風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重症心肌炎等則為年輕人的主要病因。

2.誘發因素

常見誘因為治療慢性心衰的藥物缺乏依從性、心臟容量超負荷、感染、顱腦損害、劇烈的精神心理緊張、大手術後、腎功能減退，急性心律失常、支氣管哮喘發作、肺栓塞、高心排血量綜合徵、套用負性肌力藥物、非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細胞瘤等。

3.早期表現

左心功能降低的早期徵兆為心功能正常者出現疲乏、運動耐力減低、心率增加15～20次/分。繼而出現勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、高枕睡覺等，檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律，兩肺底部有濕囉音、乾囉音和哮鳴音，提示左心功能障礙。

4.急性肺水腫

發病急，可突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安伴有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分，咳嗽頻繁，咯粉紅色泡沫樣痰，心率快，心尖部可聞及奔馬律，兩肺滿布哮鳴音或濕囉音。

檢查

1.心電圖

可提示原發疾病。

2.X線檢查

可見肺淤血和肺水腫。

3.超聲心動圖

可了解心臟的結構、功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械併發症、室壁運動失調、左室射血分數（LVEF）。

4.動脈血氣分析

監測動脈氧分壓（PaO₂）、二氧化碳分壓（PaCO₂）。

5.實驗室檢查

血常規和生化檢查，如電解質、肝功、腎功、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。

6.心衰標誌物

診斷心衰的公認的客觀的指標是B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。

7.心肌壞死標誌物

檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標誌物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。

診斷

根據基礎心血管疾病、誘因、臨床表現以及心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP等檢查，可作出急性心衰的診斷，並作臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預後。

急性左心衰竭表現的呼吸困難，是由肺淤血所致，嚴重者可出現急性肺水腫和心源性休克。急性左心衰竭的嚴重程度分級均以Ⅰ級病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級為最重。

急性右心衰竭常見病因為右心室梗死和急性肺栓塞。根據病史，突發的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等臨床表現，結合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。

治療

一旦確診，應採用規範的治療流程。

1.初始治療為經面罩或鼻導管吸氧，嗎啡、利尿劑、強心劑等藥經靜脈給予。

2.病情仍不緩解者，可根據收縮壓和肺淤血狀況選擇套用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥。

3.病情嚴重、血壓持續降低（<90mmHg）、心源性休克者，應監測血流動力學，採用包括主動脈內球囊反搏（IABP）、機械通氣支持、血液淨化、心室機械輔助裝置以及外科手術在內的各種非藥物治療方法。

4.動態測定BNP/NT-proBNP，可指導急性心衰的治療，治療後仍高居不下者，提示預後差，應進一步加強治療；治療後其數值降低且降幅>30%，提示治療有效，預後好。

5.控制和消除各種誘因，及時矯正基礎心血管疾病。

預防

綜合性防治心衰的方案為將專科醫生、基層醫生、患者及其家人的努力結合起來，可顯著提高防治的效果和改善患者的預後。

1.一般性隨訪

每1～2個月一次。了解患者心率和節律、肺部囉音、水腫程度等基本狀況及用藥情況。

2.重點隨訪

每3～6個月一次。增加生化檢查、BNP/NT-proBNP、心電圖檢測，必要時做胸部X線和超聲心動圖檢查。

3.患者教育

（1）讓患者了解心衰的基本知識，掌握反映心衰加重的重要臨床表現。

（2）掌握調整利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB等基本藥物的方法。

（3）避免感染、過度勞累、情緒激動、精神緊張、濫用藥物等。

4.出現下列情況，應立即就診

心衰加重、血壓不穩定、心率和心律的改變等。