山西省推進城鄉居民醫療保險省級統籌方案

《山西省推進城鄉居民醫療保險省級統籌方案》是為了貫徹落實《中共山西省委山西省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》，提高醫療保險保障能力和管理水平，制定的山西省推進城鄉居民醫療保險省級統籌方案。

基本介紹

• 中文名：山西省推進城鄉居民醫療保險省級統籌方案
• 頒布時間：2023年12月14日
• 發布單位：山西省人民政府辦公廳
• 發文字號：晉政辦發〔2023〕77號

發布信息

2023年12月14日，晉政辦發〔2023〕77號檔案發布山西省人民政府辦公廳關於印發山西省推進城鄉居民醫療保險省級統籌方案的通知。

內容全文

為貫徹落實《中共山西省委山西省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》，提高醫療保險保障能力和管理水平，制定我省推進城鄉居民醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）省級統籌方案。

一、工作目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點，堅持分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，堅持基金以收定支、收支平衡、略有結餘，堅持全省統一、分級經辦、各負其責，堅持整合資源、提高效率、方便民眾，推進居民醫保省級統籌，建立更加公平可及的居民醫保制度。統一全省居民醫保基金管理模式，建立調劑金制度，增強基金互助共濟和抵禦風險能力；建立省級、市級對居民醫保基金管理和醫療費用控制責任和激勵約束機制；提升經辦服務水平，方便參保居民就醫結算。到2025年1月1日，全省居民醫保實現參保範圍、待遇標準、基金預算管理、基金調劑管理、經辦服務、信息系統“六統一”。

二、主要任務

（一）統一參保範圍。我省行政區域內，未參加職工醫療保險或者未按照規定享有國家其他形式醫療保障的人員依法參加居民醫保。居民醫保實行按年集中參保繳費，原則上每年12月31日前完成次年居民醫保個人繳費，因特殊情況可適當延長集中征繳期。特困人員、低保對象、防返貧監測對象等救助對象參加居民醫保的個人繳費部分按規定享受分類資助。全省執行統一的居民醫保財政補助和個人繳費標準。

（二）統一待遇標準。全省居民醫保實行統一的普通門診統籌、門診慢特病、“兩病”門診用藥保障和住院保障政策，執行統一的起付標準、支付比例、最高支付限額，並隨經濟社會發展和基金運行情況動態調整。

（三）統一基金預算管理。居民醫保基金預算堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”原則。根據繳費標準、參保人數等因素，全面、準確、完整編制醫保基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。原則上不編制當年赤字預算，不編制基金歷年累計結餘赤字預算。除基本醫保待遇支出、用於大病保險支出、轉移支出、上解上級支出、補助下級支出外，原則上不應編制其他支出預算。

加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用，構建收支平衡機制，建立健全基金運行風險評估預警機制，促進基金中長期可持續運行。

（四）統一基金調劑管理。居民醫保省級統籌調劑金按一定比例計提，納入省財政專戶管理，實行單獨核算，主要用於調劑各市基金收支，充分發揮互助共濟作用，確保基金安全可持續運行。統籌調劑制度實行前各市的基金累計結餘仍留存當地。使用結餘基金須報省級醫保、財政部門批准，並列入各市年度基金預算管理。因國家及省統一政策調整、醫療保障突發應急支付及其他醫療保障合理支出等原因，各市當期出現基金收支缺口時，根據各市收支缺口額度、省級考核評價等因素，合理確定省級統籌調劑金與各市累計結餘基金分擔比例。省級統籌調劑金按比例分擔各市基金收支缺口，差額部分由各市累計結餘承擔。累計結餘基金不足的，按照社會保險基金財務制度有關規定保障基金支付。

（五）統一經辦服務。實行市、縣兩級醫保經辦管理，明確市、縣兩級經辦機構責任，建立統一規範的經辦業務流程、內部考核辦法和費用結算辦法。制定全省統一的按病組付費（DRG）分組和經辦規程，將DRG和按病種分值付費（DIP）工作規範、服務標準等納入定點醫療機構協定管理範圍。省級統籌前各市確定的定點醫療機構，統籌後作為全省居民醫保協定醫療機構予以互認。

（六）統一信息系統。建立全省統一的涵蓋參保登記、籌資繳費、基金管理、撥付調劑、待遇支付、異地就醫、轉診轉院、定點醫療機構和零售藥店日常管理、財務結算等各個環節的基本醫療保險信息管理系統，滿足居民醫保業務管理需求。逐步實現與民政、衛生健康、鄉村振興、稅務等部門相關信息系統的數據資源共享。

具體籌資標準、待遇標準和居民醫保省級統籌調劑金辦法等由省醫保局會同省財政廳等部門另行制定。

三、保障措施

（一）加強組織領導。居民醫保省級統籌工作時間緊、任務重、難度大，各市、省各有關部門要理順工作機制，落實工作措施，確保按時完成各項任務。

（二）明確責任分工。醫療保障部門牽頭制定、組織實施省級統籌制度，對政策執行情況進行指導、監督和考核，加強定點醫藥機構監督管理；財政部門牽頭做好預決算管理以及財政專戶的會計核算工作；民政、鄉村振興部門配合做好睏難民眾參保和待遇享受工作；衛生健康部門負責全省醫療機構的監管，建立健全衛生服務體系，規範醫療服務行為，為參保居民提供良好的醫療健康服務；稅務部門負責組織開展居民醫保費徵收工作；教育部門配合做好各類學校學生參保繳費。

（三）加強宣傳引導。各地、各部門要堅持正確的輿論導向，主動做好相關政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，正確引導社會預期。建立健全重大風險防範化解機制，積極穩妥處理改革過程中的各項風險隱患，營造良好的輿論氛圍。