2022年7月，山西省人社廳印發《工傷保險協定服務機構管理暫行辦法》。
基本介紹
- 中文名：山西省工傷保險協定服務機構管理暫行辦法
- 發布單位：山西省人社廳
內容解讀
《辦法》規定 ，協定服務機構要有健全完善符合工傷保險服務協定管理要求的服務和質量安全管理制度，具備能夠為工傷職工提供聯網結算服務等基本條件。協定醫療、康復機構需要在工傷救治、康復、職業病治療方面有一定的特色和優勢。協定輔助器具配置機構需要能夠提供《山西省工傷保險輔助器具配置目錄和費用限額標準》範圍內的輔助器具配置服務，確保工傷職工獲得良好服務。
《辦法》規定，省、市工傷保險行政部門負責建立協定服務機構管理專家庫，參與評審、諮詢、培訓等相關專業技術工作。省、市工傷保險經辦機構負責具體組織評估工作組對符合申請條件的協定服務機構開展現場評估。評估工作組由省市專家庫專家、工傷保險行政經辦人員組成，對協定服務機構的機構資質、管理制度、安全信譽、信息化、社會保險、人員配置、場地設定、設施設備等方面進行量化評分。評估工作接受紀檢監察部門監督。省、市工傷經辦機構與符合條件的機構簽訂服務協定，報同級人力資源社會保障行政部門備案，公示無異議後生效。
《辦法》要求，協定機構應建立與工傷保險相關的管理制度，配備機構和人員從事工傷保險管理服務，做好工傷保險的政策宣傳和培訓工作。工傷保險藥品目錄、工傷康復項目範圍、輔助器具配置目錄按照國家有關規定執行。協定醫療、康復機構要做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。輔助器具配置機構要嚴格按照輔助器具配置標準進行配置。協定機構應當組織開展工傷保險相關制度、政策培訓，定期檢查本單位工傷保險基金使用情況，及時糾正基金使用不規範的行為；配合工傷保險行政、經辦機構開展工傷保險費用審核、稽核檢查、績效考核、專項檢查等工作，並按規定提供相關材料；最佳化結算流程，為參保人員提供便捷的服務。
《辦法》要求，經辦機構按照協定約定，加強對協定機構的管理、諮詢等服務，完善付費方式及結算辦法，及時審核並按規定向協定機構撥付費用；通過接受舉報、日常審核、監管分析、實地檢查等多種方式對協定履行情況進行檢查；經辦機構要建立完善的內控制度，在審核、結算、撥付、稽核等方面加強風險防控。
《辦法》規定，經辦機構可通過信息系統智慧型審核、人工複審、委託有資質的第三方機構或專家評審等方式對協定機構的費用進行審核；在協定機構與工傷保險信息系統對接過程中，經辦機構不得收取任何費用及指定服務供應商。
為加強質量管理和確保基金安全支付， 《辦法》明確省市人力資源社會保障行政部門按照“雙隨機、一公開”的原則，依法依規對協定機構和經辦機構的履職情況進行全過程監督。對協定機構違反政策規定、協定約定的，經辦機構要採取約談、限期整改、通報批評、暫停撥付費用、扣除違規費用、暫停聯網結算、暫停協定、扣除保證金、解除協定等措施進行違約處理。
《辦法》規定，經辦機構要開展對協定機構的滿意度調查，聘請工傷職工相對集中的參保單位社會監督員，對協定機構的服務行為進行監督，對協定機構年度考核時，經辦機構要徵求參保單位、社會監督員的意見。
