基本介紹
- 別稱：6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏症(G6PD）、蠶豆病
- 就診科室：兒科、血液科
- 多發群體：幼兒
- 常見病因：遺傳
- 常見症狀：急性起病、貧血、黃疸、血紅蛋白尿
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,預防,
病因
其發病情況頗為繁雜，如蠶豆病只發生於G-6-PD缺乏者，但並非所有的G-6-PD缺乏者吃蠶豆後都發生溶血；曾經發生蠶豆病者每年吃蠶豆，但不一定每年都發病；發病者溶血和貧血的程度與所食蠶豆量的多少並無平行關係；成年人的發病率顯著低於小兒。
G-6-PD缺乏症為X伴性不完全顯性遺傳，男性發病多於女性。通常顯性遺傳的特點是父母任一方的致病基因只要傳給子女，都可導致發病。有些攜帶顯性遺傳基因的個體可無臨床表現，即外顯率不是100%，這種情況就是不完全顯性。也就是父母可能有一方是顯性基因攜帶者而無臨床表現的，正如G-6-PD缺乏症一樣，因屬於X連鎖，群體中出現外顯不全現象，稱X連鎖不完全顯性遺傳。還有一種可能是基因突變，不過這個機率極小。
臨床表現
葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏症是紅細胞酶缺乏所致的溶血性貧血中最常見的類型之一。大多數紅細胞G-6-PD缺乏者無臨床表現，有溶血的患者與一般溶血性疾病的臨床表現大致相同，主要為急性起病、貧血、黃疸、血紅蛋白尿，並且病史中可找到明確的誘因。
臨床上可分為先天性非球形細胞性溶血性貧血I型、蠶豆病、藥物誘發或感染誘發的溶血性貧血和新生兒黃疸五種類型。如果有G-6-PD缺乏而無貧血，則稱為紅細胞G-6-PD缺乏。
1.先天性非球形紅細胞性溶血性貧血（CN-SHA）
常於嬰幼兒期即發病，約半數病例在新生兒期以高膽紅素血症起病。重型者可在無誘因情況下出現慢性溶血，具有黃疸、貧血、脾大三大特徵。輕型者平時貧血較輕，無明顯黃疸、脾腫大，每於感染或藥物誘發溶血時出現溶血危象。可見大紅細胞增多，紅細胞大小不均和異形，間有嗜鹼性點彩。
2.蠶豆病
發病與蠶豆季節有關，每年的3～5月間蠶豆成熟季節是發病高峰的時期。發病程度與食蠶豆的量並不一定成比例，少數患者與接觸蠶豆花粉有關，40%的患者有家族史可查。母親吃蠶豆可以通過哺乳使嬰兒發病。起病急，多於食用蠶豆後數小時至數天發生急性血管內溶血。主要症狀為倦怠、頭暈、蒼白、發熱、噁心、嘔吐、腹痛、煩渴、食慾減退、黃疸，尿色可呈茶色、紅葡萄酒色、血紅色、醬油色等。嚴重病例可有少尿、昏迷、抽搐、譫妄、脫水、酸中毒等表現。體檢半數有肝大，少數病例脾大。尿檢查大多有血紅蛋白尿，少數表現為尿膽原及尿膽紅素增多，有時可見紅細胞、白細胞及顆粒管型。從發病到尿隱血轉陰、溶血停止約7天，至血象恢復約需14天。溶血自限為本病的特點。
3.藥物性溶血
也稱為伯氨喹啉型溶血性貧血。G-6-PD缺乏者服用氧化性藥物後，可引起急性溶血。常於接觸氧化性藥物後1～2天起病，出現頭暈、頭痛、食慾減退、噁心、嘔吐、倦怠，繼而出現發熱、黃疸、腹背疼痛、血紅蛋白尿，尿色從茶色至醬油色不等。與此同時，出現進行性貧血，貧血程度不等，網織紅細胞正常或輕度增加，還可出現肝脾腫大。少數嚴重病例可出現少尿、無尿，伴酸中毒和急性腎功能衰竭而死亡。停藥後10～40天，紅細胞破壞顯著減慢，貧血逐漸恢復。引起G-6-PD缺乏症患者溶血的藥物主要有抗瘧藥（伯氨喹、撲瘧喹啉、戊奎等）、磺胺類藥物（磺胺甲異嚼唑、磺胺吡啶、對氨苯磺醯胺、磺胺醋醯等）、解熱鎮痛藥（乙醯苯胺、氨基比林、保泰松等）、呋喃類（呋喃坦啶、呋喃唑酮、呋喃西林等）、其他（噻唑碸、萘啶酸、尼立達唑、三硝基甲苯、萘（樟腦）、亞甲藍、川蓮、甲苯胺藍等）。溶血與藥物或其代謝物的氧化作用有關，真正的機制尚未完全闡明。
4.感染誘發的溶血性貧血
發病前有感染的徵象，在感染後數天出現血管內溶血，通常表現輕微，但有時也可致嚴重溶血。誘發G-6-PD缺乏患者溶血的感染，常見的是細菌性肺炎、病毒性肝炎和傷寒，其他還有流行性感冒、傳染性單核細胞增多症、鉤端螺旋體病、水痘、腮腺炎、細菌性痢疾、壞死性小腸炎，以及沙門菌屬、變形桿菌屬、大腸埃希桿菌、B鏈球菌、結核桿菌和立克次體感染等。G-6-PD缺乏症除某些變異型可以發生慢性溶血外，大多數只有在某些誘發因素作用下才會出現溶血，根據急性溶血性貧血特徵，有半月內食用蠶豆史或2天內有服用可疑藥物史或感染、糖尿病酸中毒等誘因存在的證據，經篩選試驗或酶活性測定有G-6-PD缺乏者即可確認。
5.G-6-PD缺乏
在G-6-PD缺乏高發地區，G-6-PD缺乏是新生兒高膽紅素血症的主要原因。多在出生後3天內出現黃疸，黃疸的高峰在生後4～7天出現，黃疸程度較重，一般在生後5～8天起黃疸開始消退。
檢查
一般實驗室檢查與其他溶血性貧血相似，依據紅細胞G-6-PD酶活性的測定進行診斷。篩選實驗和酶活性定量測定方法有如下幾種：
1.螢光斑點試驗
正常10分鐘內出現螢光，中間型者10～30分鐘，嚴重缺乏者30分鐘仍不出現螢光。該實驗簡單易行，敏感性和特異性均較高。
2.硝基四氮唑藍試驗
紙片法檢測NADPH生成量，正常濾紙片呈紫藍色，中間型呈淡藍色，顯著缺乏者呈紅色。
3.高鐵血紅蛋白還原試驗
正常還原率大於0.75，中間型為0.74～0.31，顯著缺乏者小於0.3.此試驗的缺點是如果存在HbH、不穩定血紅蛋白、高脂血症、巨球蛋白血症等均造成假陽性結果，所以應結合其他試驗室檢查綜合判斷。
4.G-6-PD活性測定
通過單位時間生成NADPH的量來反映紅細胞G-6-PD活性。常用方法有世界衛生組織（WHO）推薦的Zinkham法和國際血液學標準化委員會（ICSH）推薦的Glock與Mclean法。
5.血象
在慢性非球形紅細胞溶血性貧血，無特異性血液學改變。血紅蛋白一般為80～100g/L，網織紅細胞計數增高至4%～35%，由於網織紅細胞數比例增高，因而平均紅細胞體積增高。紅細胞半壽期明顯縮短，一般為2～17天。無缺陷細胞的脾臟扣留，因此切脾一般無效。自身溶血試驗無診斷價值。在一些嚴重G-6-PD缺乏症患者，由於白細胞G-6-PD缺乏症可出現白細胞功能缺陷，主要是噬菌活性減低，因而臨床主要表現為過氧化物酶陽性細菌的反覆感染。
6.膽紅素測定
大部分病例的血清總膽紅素濃度超過273.6μmol/L，甚至有高達684～8557μmol/L者。由於黃疸程度較重，可導致相當一部分的患兒出現膽紅素腦病，其發生率為10.5%～15.4%。
7.常規做胸片、心電圖和B超檢查
注意有無肺部感染，可發現膽石、肝脾大等。
診斷
根據急性溶血性貧血特徵，有半月內食用蠶豆史或2天內有服用可疑藥物史或感染，糖尿病酸中毒等誘因存在的證據，經篩選試驗或酶活性測定有G-6-PD缺乏者即可確認。
鑑別診斷
1.不穩定血紅蛋白病
包括HbH病，亦可因服用伯氨喹型藥物誘發與G-6-PD缺乏症者相似的急性溶血性貧血，通過熱不穩定試驗和血紅蛋白電泳來鑑別。
2.免疫性溶血性貧血
某些藥物可誘發免疫性溶血性貧血，臨床表現相似，通過直接和間接抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）鑑別。免疫性溶血性貧血的直接和間接Coombs試驗均陽性。
3.新生兒敗血症
感染是新生兒G-6-PD缺乏症發生溶血的主要誘因之一，應注意鑑別G-6-PD正常的新生兒敗血症。
治療
本病目前尚無特效治療手段。如無溶血不需治療。貧血嚴重時需輸血，但應避免親屬供血，由於溶血多為自限性，輸血1～2次即可。如由藥物誘發溶血發作，應立即停用可疑藥物，有感染者應積極控制感染。平時應避免使用伯氨喹啉類氧化性藥物及其他明確引起溶血的藥物，避免食用蠶豆。出現溶血時則作必要的對症處理，大量飲水，酌情使用鹼性藥物使尿液鹼化。輕症患者急性溶血期予一般支持療法和補液即可奏效。溶血及貧血較重者注意水電解質平衡，糾正酸中毒，鹼化尿液等預防腎衰竭；對嚴重貧血，Hb≤60g/L，或有心腦功能損害症狀者應及時輸濃縮紅細胞，並監護至血紅蛋白尿消失；可試用維生素E、還原型谷胱甘肽等抗氧化作用，延長紅細胞壽命；新生兒黃疸按新生兒高膽紅素血症治療；對CNSHA者，需依賴輸血維持生命者脾切除可能有幫助，有條件者可作造血幹細胞移植（HSCT）。
預後
預後良好。G-6-PDA-型缺乏者溶血發作一般是自限性的。CNSHA患者可以發生膽石症，在感染或服藥後溶血期病情加劇，但血紅蛋白水平仍相對穩定。幾乎所有藥物或感染誘導的溶血患者都可平安地恢復正常，蠶豆病和伴有核黃疸的新生兒黃疸相對較危險，但經及時治療病死率亦極低。
預防
本病是一種伴性不完全顯性遺傳疾病，絕大多數有誘因誘發急性溶血，故預防極為重要。
1.普查
在G-6-PD缺乏高發地區，採用群體大面積普查。婚前、產前、新生兒臍血普查是比較有效和明智的方法，以發現G-6-PD缺乏者。
2.個體預防
在篩查的基礎上，製作列有禁用或慎用藥物、食物等的“G-6-PD缺乏者攜帶卡”，供醫生及本人參考。新生兒黃疸者：夫婦雙方或任一方為G-6-PD缺乏者時，孕婦於產前2～4周，每晚服苯巴比妥，可減輕新生兒高膽紅素血症或降低其發病率；分娩時取臍血作常規篩選以發現G-6-PD缺乏新生兒；母產前及嬰兒忌用氧化性藥物或使用樟腦丸貯存衣服，母忌吃蠶豆及其製品，積極防治新生兒感染。
