小兒外科手術的麻醉是針對兒童外科手術前的一種麻醉程式。
基本介紹
- 中文名：小兒外科手術的麻醉
- 適用領域：醫學
- 使用對象：兒童
生理特點,呼吸系統,循環系統,腎臟,體溫調節,麻醉前準備,術前訪視和準備,術前禁食禁水,麻醉前用藥,麻醉方法,全身麻醉,部位麻醉,麻醉期間的監測和處理,呼吸系統,循環系統,體溫監測,術中輸液,併發症的防治,呼吸系統,循環系統,體溫異常,
生理特點
呼吸系統
2、與成人相比，嬰幼兒的頭大、舌體大、頸部短、喉頭位置高，聲門和環狀軟骨環均較狹窄，會厭位置較高。不僅容易發生呼吸道梗阻，而且給人工呼吸或氣管內插管帶來困難。
3、呼吸道最狹窄部位在環狀軟骨平面。因喉腔呈漏斗型，因此當氣管內插管遇到阻力時，不應勉強通過，以免因黏膜損傷而引起術後聲門下呼吸道梗阻。
4、機體代謝率高，氧耗量增加，為7-9ml/kg.min。co2產量也增加。麻醉期間應充分供氧，避免死腔通氣增加而引起缺氧和co2蓄積。
5、嬰幼兒的呼吸代償功能差。主要原因為：
（1）閉合容量較大，frc降低，容易發生肺泡塌陷；
（2）膈肌容易疲勞，胸廓易隨胸內負壓增加而下陷；
（3）去氧飽和過程非常迅速，當發生嗆咳、掙扎時，容易發生缺氧。
6、小兒生理參數見表1
表1 小兒生理參數
電理參數 小兒 成人 通氣功能 v(ml/kg) 7 7 mv(ml/kg) 200 100 v/v 0.3 0.3 v/(ml/kg.min) 6 3 氧合功能 co(mmhg,吸空氣) 50-70 85-90 p(a-a)o(mmhg,吸空氣) 28±10 7±3 p(a-a)o(mmhg,吸純氧) 311±70 27 vo(ml/kg.min) 7-9 3.0 機械功能 c(ml/cmho) 5 100 r(cmho/l.s) 30 2 rr(bpm) 30-50 12-16 循環功能 hr（bpm） 80-140 60-100 sbp(mmhg) 80-120 90-140 dbp(mmhg) 40-70 60-90 hct(%) 33-42 42-50
循環系統
1、新生兒的代謝率高，因而co約為成人的2-3倍，為180-240ml/kg.min。
2、心肌的順應性較低，心肌力較弱，因此其儲備能力低。co增加主要依賴於加快心率。任何原因引起的心率減慢都可導致co降低。
3、缺摒和迷走神經反射是術中心率減慢的主要原因，低血壓或麻醉藥的直接抑帛也可引起心率減慢。
4、嬰幼兒的交感神經系統功能發育尚不成熟，興奮時心輸出量增加有限。因此麻醉期間監測心率的變化對小兒尤為重要。
腎臟
2、因腎小球濾過率和濃縮功能降低，新生兒對水電解質紊亂的代償能力降低。圍術期應嚴格調節輸液量。
體溫調節
1、同成人相比，小兒的體表面積/體重的比值較大，散熱量也較大。
2、新生兒體溫調節中樞發育不完全。任何引起散熱或保溫障礙的因素，都可導致體溫大幅度波動。
3、嬰兒對寒冷的應激瓜是增加去甲腎上腺素的分泌，但同時可引起肺及外周血管的收縮，嚴重時可導致肺內分流增加、缺摒和代謝性酸中毒。因此，術中監測體溫十分重要。
麻醉前準備
術前訪視和準備
1、了解患兒和家長對麻醉的要求，並作必要的解釋以減少患兒的恐懼心理和取得信任。
2、詢問妊娠時間、分娩情況包括apgar評分。
3、檢查有無先天性疾病，並了解手術創傷的程度和手術體位。
5、正確估計脫水程度並予以糾正（表2）。
表2 小兒脫水程度估計
體徵 脫水（占體重%） 組織彈性低，口腔黏膜乾燥 5 前囟凹陷，心動過速，少尿 10 眼球凹陷，低血壓 15 昏迷 20
6、並存呼吸道感染者不宜行擇期手術。麻醉前體溫在38℃以下者雖然不是全麻的禁忌證，但伴有炎症表現者，應延期行擇期手術。
術前禁食禁水
1、不同年齡的禁食、禁水的時間各異（表3）
表3 小兒禁食禁水時間（hr）
年齡 奶/食物 清水/糖水 36月 8 3
2、最近研究表明，術前2小時飲清水或糖水並不增加誤吸入的危險。而且可避免術前脫水及低血糖症。
3、如果手術時間推遲，應在術前2-3小時靜脈輸液以維持生理體液需要。
麻醉前用藥
1、1歲以內或10kg以下的嬰兒術前可不用鎮靜或鎮痛藥，以免發生呼吸抑帛或呼吸道問題。
2、1歲以上者應給予鎮靜藥，一般肌注安定0.2mg/kg，或哌替啶1mg/kg、並同時肌注阿托品0.02mg/kg。
3、為避免患兒在進手術室前哭鬧，必要時可施行基礎麻醉，待患兒入睡後再進手術室。常用氯胺酮5-7mg/kg肌注，或硫噴妥鈉15-20mg/kg深部肌注。
麻醉方法
全身麻醉
1、全身麻醉是常用麻醉方法，除短小手術外，一般均採用氣管內插管全麻。
（1）優點：
①保證呼吸道通暢，便於清除呼吸道的分泌物；
②有效控制肺泡通氣，減少死腔通氣；
③便於麻醉期間的呼吸管理。
（2）缺點：①氣管導管的內徑長度不適當時，可使氣道阻力增加，尤其在自主呼吸時更加明顯；
②有呼吸道創傷的危險。
2、全麻誘導：
（1）靜脈快速誘導：常用於6歲以上小兒。誘導迅速，刺激小。但誘導前需靜脈穿刺，亦可引起小兒躁動不安，應適當給予術前藥。常用靜脈誘導藥物見表4。
表4 靜脈誘導常用藥物
（2）吸入麻醉藥誘導：常用於6月到6歲的小兒。誘導前給予適當的鎮靜藥，用面罩以半緊閉式吸入法吸入安氟醚、異氟醚或七氟醚。待患兒神志消失、眼瞼反射消失後，即可開放靜脈。或輔以肌松藥，或行喉頭表面麻醉後，行氣管內插管。
（3）肌注藥物誘導：適用於不能合作者。常用藥物為氯胺酮7mg/kg,或咪唑安定0.2-0.5mg/kg待患兒神志消失後開放靜脈。或輔以肌松藥，或行喉頭表面麻醉後，行氣管內插管。
3、氣管內插管：
（1）在氣管內插管前，應選擇死腔最小的面罩，最好是透明面罩，以便觀察嘴唇的顏色、口腔內是否有分泌物或發生嘔吐。
（2）因為嬰幼兒的舌體大，又無牙齒，可藉助於合適的口咽通氣道以維持呼吸道通暢。
（3）6歲以下小兒可用不帶套囊的導管，導管的大小應在1.47-1.96kpa(15-20cmh2o）的氣道壓力時稍有漏氣為宜。若壓力在0.98kpa(10cmh2o)時即有漏氣，則應更換大一號導管。導管的選擇可參考表5。
表5 小兒氣管內導管選擇
年齡 內徑（mm） 法制號（f） 早產兒 2.5-3.0 11-13 新生兒 3.0 13 6-12月 3.5 14 12-20月 4.0 16 2歲 4.5 18 大於2歲 4+年齡（歲）/4
(4)導管插入深度（從門齒到管尖）：小兒從門齒到氣管的距離約為9-10cm，而氣管長度為4-6cm。小兒導管插入氣管內最佳深度為2-3cm。因此，2歲以下為12cm，2歲以上者可參考公式計算：
插入深度（cm）=12+年齡（歲）/2
（5）注意事項：
①插管前以面罩充分供氧；
②放置喉鏡、顯露聲門及插管時，動作應輕柔，避免創傷；
③導管通過聲門及環狀軟骨時應無阻力；
④插管後聽診兩肺呼吸音應一致，如改變體位應再次聽診，以防導管脫出或插入過深。
3、呼吸迴路的選擇：
（1）成人用的半緊閉系統不適用於小兒，因為：
①面罩、螺紋管及接頭明顯增加死腔；
②吸氣和呼氣活瓣可使呼吸做功增加；
③大容積的co2吸收罐起到儲存吸入麻醉藥的作用。
(2)10kg以下小兒套用無復吸入或開放系統。
①復吸入程度取決於新鮮氣流量，流量應為mv的2-2.5倍。
②呼吸囊的大小：新生兒為500ml，1-3歲為1000ml，3歲以上者為2000ml。
③10kg以上者可使用半緊閉系統，但應選用小的呼吸囊和螺紋管。
4、全麻維持：
（1）吸入全麻藥維持：以氟烷、安氟醚、異氟醚或七氟醚複合n2o吸入，靜注肌松藥維持肌松為常用方法。但應注意：
①吸入麻醉藥的mac與年齡相關，早產兒和新生兒最低。如氟烷的mac，早產兒為0.6%,新生兒為0.89%,而2-4月者為1.12%。
②新生兒對吸入全麻藥的攝取和分布非常迅速，誘導和甦醒快，麻醉深度較易調節。但也容易發生呼吸和循環的抑制。
③吸入麻醉藥可產生與劑量有關的呼吸抑帛，麻醉期間就進行輔助或控制呼吸。
（2）靜脈全麻藥維持：
①氯胺酮：靜注1-2mg/kg可維持10-15min，肌注5-7mg/kg可維持20-30min。但應注意其副作用，如呼吸及循環的抑制等。
②γ-羥丁酸鈉：靜注80-100mg/kg可維持1-2h。但其麻醉性能較差，常與其它全麻藥合用。
③異丙酚：可用於3歲以上小兒的麻醉誘導和維持。維持量為0.1-0.2mg/kg.min，並根據需要調節。如與其它全麻藥合用，或出現循環抑制，應減少用量。
部位麻醉
1、局麻藥在小兒的藥理特點：
（1）由於新生兒血漿白蛋白含量較低，局麻藥與蛋白的結合減少，結果游離局麻藥濃度增加
（3）局麻藥毒性反應較易發生，因此用量應根據體重仔細計算。在小兒，重複用藥容易引起蓄積性局麻藥毒性反應。
2、在合理的基礎麻醉或輔助用藥的基礎上，小兒可在部位麻醉下手術。
（1）門診小手術可在局部浸潤麻醉下完成。
3、腰麻：
（1）適應證：
①5歲上行下肢或下腹部手術；
②合併慢性呼吸道疾病者，如哮喘；
③存在惡性高熱危險者。
（2）常用藥及藥量：
①常用地卡因和丁哌卡因重比重腰麻。
②1%地卡因，嬰幼兒用量為0.5-1.0mg/kg；小兒為0.25-0.5mg/kg。
③0.75%丁哌卡因，0.3mg/kg。
④根據年齡或脊柱長度（第7頸椎至骶孔的距離）計算用藥量（表6）：
表6 腰麻用藥及藥量
局麻藥 mg/歲 mg/cm脊柱長 維持時間（h） 普魯卡因 8 1.5 1 地卡因 0.8 0.15 1.5-2.0 丁哌卡因 0.7 0.12-0.15 2.0
4、硬膜外阻滯和骶管阻滯：
（1）適應證：腹部和下肢手術；與淺全麻相結合用於胸部、腹部及下肢手術，尤其是術後需鎮痛者。
（2）可以單次給藥，也可行連續硬膜外阻滯。麻醉顯效快，阻滯效果好，但麻醉頰容易升高。
（3）常用藥及藥量：
①單次硬膜外阻滯時，常用0.125%-0.25%丁哌卡因，用量按0.06ml/kg.節計算（阻滯平面從骶5開始計算）。
②連續硬膜外阻滯時用藥見表7。
表7 硬膜外阻滯常用藥
局麻藥 濃度（%） 用量(mg/kg) 利多卡因 0.7-1.5 8-10 地卡因 0.1-0.2 1.2-1.5 丁哌卡因 0.25-0.5 2
③術後硬膜外鎮痛：常用0.1%丁哌卡因含芬太尼3μg/ml,到0.1-0.3ml/kg.h的速度持續注入但1歲以下者不用麻醉性鎮痛藥，以免發生呼吸抑帛。
麻醉期間的監測和處理
呼吸系統
1、常規在心前區胸壁放置聽診器監聽呼吸音、呼吸頻率，同時可監聽心率和心音的強弱。食道聽診器應在氣管插管後放置。
2、嚴密觀察呼吸運動模式、呼吸囊的活動、手術野和黏膜的顏色。對於新生兒應監測spo2。
3、維持呼吸道通暢，減少死腔通氣對小兒具有更重要意義。小兒的vd/vt與成人相同，但vt小於成人，輕度增加vd，則可使vd/vt明顯升高。
4、術前肺功能較差，或對呼吸功能影響較大的手術，應監測呼吸功能和血氣分析。
循環系統
1、常規監測ecg、血壓，監聽心音。根據心音的強弱、心率及心律，評估循環狀態。循環抑帛早期可表現為心音減弱和心率減慢。
2、術前並存心肺疾病或複雜手術，應監測直接動脈壓、cvp和尿量，應維持尿量1-2ml/kg.h以上。
體溫監測
1、小兒的體溫調節中樞發育尚不成熟，發生散熱快和散熱障礙的可能性都存在。因此，麻醉期間的體溫變化很大，體溫較低或升高都可能發生。
2、麻醉期間應常規監測體溫，並及時處理。一般監測鼻溫或肛溫。
術中輸液
1、正常維持量（表8）：
表8 小兒正常體液維持量
體重 ml/kg.d ml/kg.h 第一個10kg 100 4 第二個10kg 50 2 第三個10kg 20 1
2、體液生理缺失量：主要指因禁食、禁水所致。
生理缺失量（ml）=維持量（ml）×禁食時間（h）
手術第一小時應補充1/2缺失量，餘下的在第二三小時內輸入。
3、第三間隙體液損失量：因手術性質及大小不同而異。體表、四肢及顱內手術的損失量較小，而胸、腹內手術的損失量較大。一般認為，小手術的損失量為2ml/kg.h，中手術為4ml/kg.h，大手術為6ml/kg.h。
因此，輸液總量應為維持量、生理缺失量和第三間隙損失量之和。
5、術中輸血：
（1）總血容量（ebv）的估算：早產兒為100-120ml/kg，新生兒為90ml/kg，嬰兒為ml/kg，1歲以上者為70ml/kg。
（2）可耐受最大失血量（mabl）:
mabl(ml)=〔（術前hct-0.3）×ebv〕/術前hct （0.3為可耐受的最低hct）
（3）失血量小於mabl時，以等於失血量的膠體液或2-3倍失血量的乳酸林格氏液補充。當失血量大於mabl時，必須輸入紅血球或全血，以維持hct在30%以上。
6、小兒輸液的安全界限較小，應根據循環監測結果及尿量，隨時調整輸液量。
併發症的防治
呼吸系統
1、呼吸道梗阻：
（2）處理：
①未行氣管內插管者應嚴密觀察呼吸運動，必要時放置口咽通氣道。
②及時清除氣管內和口腔內的分泌物。
③對飽食或腸梗阻者，應及早氣管內插管。插管前放置胃管並吸出胃內容物以減少嘔吐誤吸的發生。
④固定好並及時檢查導管的位置，監測氣道壓力，及時發現和處理。
⑤拔管前應吸氧並充分吸痰。在膨肺時拔管，可避免因吸引所致的缺氧。
⑥發現喉頭水腫或痙攣，應儘早用激素治療，必要時可噴霧腎上腺素液。對於嚴重喉頭水腫者應行氣管切開。
2、呼吸抑制：
（1）原因：麻醉性鎮痛藥、基礎麻醉藥及其它強化藥都易引起中樞性呼吸抑制。
（2）處理：①必須根據小兒全身情況和耐受能力用藥。
②一過性呼吸抑制可以面罩輔助呼吸。
③嚴重呼吸抑制者應氣管內插管行人工呼吸。
循環系統
2、心跳驟停：小兒對缺氧、失血的代償能力很差，如不及時治療，易導致心跳驟停。術中應密切觀察和監測，及時發現和處理。
體溫異常
1、體溫降低：
（1）原因：室溫低，手術野及體表散熱多，輸入低溫液體和血液。
（2）處理：保持室溫24-26℃；大量輸庫存血時應加溫；必要時套用保溫毯保溫。
2、體溫升高：
（1）原因：室溫高；覆蓋過多所致散熱障礙；脫水、感染、塞戰或呼吸做功增加等。
（2）處理：治療病因，必要時採用體表物理降溫。
