大連市職工醫療保險醫療費用結算暫行辦法

為加強醫療保險基金的管理，及時準確的結算費用，根據《大連市職工醫療保險暫行規定》，制定本辦法。本辦法由大連市衛生局、大連市勞動局按照職責分工負責解釋。

本辦法自一九九六年七月一日起施行。

基本介紹

• 中文名：大連市職工醫療保險醫療費用結算暫行辦法
• 發布日期：1996年06月11日
• 所屬類別：地方法規
• 發布單位：80608
• 生效日期：1996年07月01日

檔案來源

大連市職工醫療保險醫療費用結算暫行辦法

（1996年6月11日大政發〔1996〕53號）

為加強醫療保險基金的管理，及時準確的結算費用，根據《大連市職工醫療保險暫行規定》，制定本辦法。

一、結算原則
醫療費用應在總量控制的前提下，實行按項目結算的辦法，凡屬合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費的醫療費用，按實際發生的金額結算。

二、醫療保險經辦機構與約定醫療機構結算辦法
（一）約定醫療機構應根據與醫療保險經辦機構簽訂的《協定書》規定的時間，將實際發生的醫療費用上報醫療保險經辦機構。
（二）醫療保險經辦機構應在一周內作出審核決定，並依據付費原則、標準以及醫療保險規定的醫療服務範圍、服務項目、支付比例，每月向約定醫療機構支付醫療費，如不能按時支付，應按實際占用資金的同期存款利率計息，加付給約定醫療機構。
（三）醫療保險經辦機構，每月按實際發生費用的95%向約定醫療機構結算，餘額部分年終結算。
（四）醫療保險經辦機構如發現約定醫療機構醫療費使用有問題時，對有問題的部分可暫緩支付醫療費，但最長不應超過20天。
（五）醫療保險經辦機構應預撥給約定醫療機構一個月的周轉金，以保證約定醫療機構的正常運轉。

三、職工個人結算辦法
（一）參保的職工在有計算機收款的約定醫療機構就醫，憑本人個人醫療帳戶（IC卡）與醫院直接結算；在沒有用計算機收款的約定醫療機構就醫，或因急診等情況，不能赴約定醫療機構就診的，由病人先墊付現金，每月在醫療保險經辦機構規定的時間內，由單位憑職工醫療證、個人醫療帳戶（IC卡）、診斷證明和收據統一到醫療保險經辦機構報銷。因出差和其他特殊情況病人先墊付現金的，由本人持醫療證、個人醫療帳戶（IC卡）、診斷證明和收據，直接到醫療保險經辦機構報銷。
（二）符合《大連市城鎮企業職工工傷保險規定》的工傷醫療費用，在工傷保險基金中報銷；符合《大連市城鎮企業女職工生育保險試行辦法》的生育醫療費用，在生育保險基金中報銷。未參加上述兩種保險的企業，其職工工傷、生育醫療費用由企業負擔。
（三）未實行工傷和女職工生育保險的機關、團體、事業單位，其工傷、生育醫療費用在醫療保險基金中報銷。

四、其他
約定醫療機構要嚴格執行醫療技術操作規程，加強醫療質量管理，保證投保職工的基本醫療。對超總量控制和不合理檢查，不合理用藥、不合理治療、不合理收費的醫療費用，醫療保險經辦機構不予結算。
本辦法由大連市衛生局、大連市勞動局按照職責分工負責解釋。
本辦法自一九九六年七月一日起施行。