《海南省生育保險醫療費用結算暫行辦法》 由海南省人力資源和社會保障廳、海南省財政廳於2018年1月5日印發。
基本介紹
- 中文名：海南省生育保險醫療費用結算暫行辦法
- 發布機構：海南省人社廳、海南省財政廳
- 發布日期：2018年1月5日
- 實施日期：2018年2月1日
辦法發布,辦法全文,
辦法發布
關於印發海南省生育保險醫療費用結算暫行辦法的通知
各市、縣、洋浦經濟開發區人力資源和社會保障（人事勞動保障）局，省社會保險事業局：
為進一步做好生育保險醫療費用結算工作，確保生育保險基金平穩運行，根據人力資源和社會保障部《關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發[2011]63號）、國家發展改革委、衛生計生委、人力資源社會保障部、財政部等四部門《關於印發推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格[2016]1431號）和《海南省城鎮從業人員生育保險條例》精神，我們研究制定了《海南省生育保險醫療費用結算暫行辦法》，現印發給你們，請遵照執行。
海南省人力資源和社會保障廳海南省財政廳
2018年1月5日
辦法全文
海南省生育保險醫療費用結算暫行辦法
第一條為提高經辦效率，保障參保人員生育的基本醫療需求，合理控制定點醫療機構生育保險醫療費用支出，規範醫療服務行為，確保生育保險基金平穩運行，根據人力資源和社會保障部《關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發[2011]63號）、《海南省城鎮從業人員生育保險條例》和國家發改委、衛計委、人社部、財政部等四部門《關於印發推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格[2016]1431號），制定本辦法。
第二條參保人因生育和實施計畫生育手術在定點醫療機構發生的符合藥品目錄、診療目錄和醫療設施項目規定的費用由社保經辦機構按單病種採取定額結算方式與定點醫療機構結算，具體定額標準見附表一。
第三條多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，支付標準在原定額基礎上增加500元；剖宮產同時進行輸卵管結紮術、子宮肌瘤剔除術的，定額標準每例分別增加500元；進行卵巢囊腫切除術的，定額標準每側增加500元。
同時進行幾項計畫生育手術的，定額標準累計計算。
第四條參保人妊娠期、分娩期、產褥期內引發併發症及實施計畫生育手術引發併發症（含宮內節育器嵌頓、斷裂等須住院實施取出宮內節育器）產生的符合規定的醫療費用，由社保經辦機構根據服務項目據實審核支付。併發症列表詳見附表二。
第五條符合我省計畫生育政策和《生育保險條例》規定的參保人，其產前檢查費用實行定額支付。參保人妊娠期內每正常繳納生育保險費一個月支付產前檢查費100元，最高1000元。
計畫生育手術或非醫學需要，本人要求終止妊娠的，產前檢查費用不予支付。
第六條參保人經批准轉省外生育或因急診、急救等緊急情況在非定點醫療機構發生的生育和計畫生育手術醫療費用，由社保經辦機構根據有關政策規定，在《海南省城鎮從業人員生育保險醫療費定額結算標準》的定額範圍內據實報銷。
參保人在非定點醫療機構發生符合規定範圍併發症的，費用按服務項目審核報銷。
第七條定點醫療機構不得將實行定額結算的病種納入按服務項目付費的範圍進行結算，也不得以超定額為由將符合藥品目錄、診療目錄和醫療設施項目規定的費用讓參保人承擔。
第八條妊娠期內發生省內社保關係變更的，因生育發生的符合規定的檢查費由報銷生育醫療費用所在地社保經辦機構支付。
第九條符合享受我省生育保險待遇條件的從業人員或從業人員未就業配偶，在分娩當月用人單位已經申請繳費但尚未繳納生育保險費的，於次月按規定補繳應當繳納的生育保險費、滯納金後，按正常參保繳費享受相應的生育保險待遇。
第十條建立生育保險定點醫療機構考核制度,具體考核辦法由省級經辦機構統一制定。
第十一條生育保險定額結算標準由省社會保險行政部門（或委託省級經辦機構）根據生育保險基金收支情況、醫療服務價格、藥品價格及併發症等情況商相關部門適時調整。
第十二條定點醫療機構及其工作人員違反生育保險政策有關規定和本結算辦法規定的，按照《社會保險法》、《海南省城鎮從業人員生育保險條例》、《海南省社會保險定點醫療機構社會保險服務醫師管理暫行辦法》等規定予以處理。
第十三條社會保險經辦機構違反本辦法規定的，由上級行政部門責令限期改正；造成基金損失的，應追回被挪用或者流失的生育保險基金及違法所得，並追究相關責任人行政責任；構成犯罪的，依法移交相關部門追究刑事責任。
第十四條符合我省生育保險政策的從業人員，其未就業配偶的生育醫療和產前檢查費用，按本辦法執行。
第十五條本辦法自2018年2月1日起執行，本辦法由省社會保險行政部門負責解釋。
參保人在本辦法施行前生育但尚未結算的，按原結算辦法結算。
附屬檔案：1.海南省城鎮從業人員生育保險定額結算標準
2.海南省城鎮從業人員生育保險基金支付併發症病種範圍
附屬檔案1: 海南省城鎮從業人員生育保險定額結算標準 | ||
項目 | 醫療機構等級 | 結算標準(元/例) |
順產 | 一級醫院 | 1500 |
二級醫院 | 2400 | |
三級醫院 | 2800 | |
助娩產 | 一級醫院 | 2400 |
二級醫院 | 2600 | |
三級醫院 | 3000 | |
剖宮產 | 一級醫院 | 4400 |
二級醫院 | 5000 | |
三級醫院 | 5600 | |
結紮術 (含輸卵管、輸精管) | 一級醫院 | 1300 |
二級醫院 | 1500 | |
三級醫院 | 2000 | |
輸卵管復通術 | 一級醫院 | 2500 |
二級醫院 | 3500 | |
三級醫院 | 4000 | |
上環 | 不分醫院等級 | 450 |
取環 | 不分醫院等級 | 170 |
人工流產 (8周以下) | 不分醫院等級 | 620 |
人工流產 (8周以上) | 不分醫院等級 | 680 |
中期引產（14-28周） | 不分醫院等級 | 1800 |
晚期引產（28周以上） | 不分醫院等級 | 2400 |
多胞胎生育每多生育一個胎兒支付標準增加500元,剖宮產同時進行輸卵管結紮術、子宮肌瘤剔除術的，每例分別增加500元；進行卵巢囊腫切除術的，每側增加500元。參保人在非定點醫療機構發生的生育醫療費及計畫生育手術費在此標準範圍內據實報銷。 | ||
附屬檔案2:海南省城鎮從業人員生育保險基金支付併發症病種範圍
一、產科併發症
（一）妊娠併發症
1、妊娠劇吐引發的酸中毒、肝腎損傷或腦損傷
2、妊娠高血壓綜合症（中、重度）
3、妊娠糖尿病（重度）
4、妊娠期肝內膽汁淤積症（重度）
5、胎盤早剝
6、前置胎盤
（二）分娩併發症
1、子宮破裂
2、羊水栓塞
3、產後出血（出血量≥500ml）
4、產科彌散性血管內凝血
5、產褥期重症感染
二、計畫生育手術併發症
1、嚴重感染
2、羊水栓塞
3、出血（出血量≥500ml）
4、宮頸或宮腔粘連
5、瀰漫性血管內凝血（DIC）
6、胎盤滯留
7、子宮破裂
三、經社保經辦部門認可的非醫療事故所引起的、符合住院標準的妊娠、分娩、計畫生育手術的其它嚴重併發症。
