第一條 為了規範金昌市城鎮職工醫療保險基金的支出管理，根據《關於印發加強城鎮職工醫療保險費用結算管理意見的通知》（勞社部發[1999]23號）和《金昌市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法》（市政府31號令），制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：金昌市城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法
- 目的：醫療保險基金的支出管理
- 對象：參保人員、定點零售藥店等
- 原則：以收定支、收支平衡
第二條 本統籌地區參保人員、定點零售藥店、定點醫療機構適用本辦法。?
第三條 醫療保險費用結算遵循“以收定支、收支平衡”的原則。定點醫療機構要因病施治、合理用藥、提高醫療服務質量，杜絕醫療保險基金的浪費，保證參保人員的基本醫療需求。
第四條 定點醫療機構要設立專門的醫療保險管理辦公室，配備相應的人員和設施，負責核算參保人員的醫藥費，按有關規定與市、縣、區醫療保險經辦機構進行結算，並提供費用結算所需有關材料。
第五條 市醫療保險事業管理中心（以下簡稱：市醫保中心）與定點醫療機構、定點零售藥店按年度簽訂服務協定，明確結算管理標準、支付方式和結算周期，並按協定履行雙方責任、權利和義務。
第六條 參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的用個人賬戶支付的門診醫療費，符合基本醫療保險支付範圍的，參保患者可用本人醫療保險IC卡刷卡結算，定點醫療機構和定點零售藥店將刷卡數據上傳後，醫療保險經辦機構根據對賬情況同定點醫療機構和定點零售藥店按規定“據實結算”。
第七條 發生在定點醫療機構符合基本醫療保險統籌基金支付的住院費用，實行“總量控制、定額加單病種彈性結算”的辦法。定額標準根據醫院等級合理制定，不同級別的醫院確定不同的結算標準；具體按醫院等級一級、二級、三級對應的住院費定額管理標準，分別為1100元、2500元、4000元。定額標準根據物價指數和基金收支情況每年調整一次。單病種差額補助由市醫保中心同定點醫院協商確定，具體標準在市醫保中心與定點醫療機構簽訂服務協定時確定。
第八條 醫療保險經辦機構對參保患者發生的符合醫療保險支付規定的住院費用，根據定點醫療機構的級別和對應的定額標準，與定點醫療機構進行結算。結算費用等於定額標準或在定額標準上下10%以內的，按實際費用結算；超過定額10%—30%之間的費用，其超額部分由社會統籌基金和定點醫療機構各負擔50%；高於定額30%的，其超額部分由定點醫療機構承擔；低於定額10%—30%的，其低於定額的部分由統籌基金補貼50%；結算費用低於定額30%的，低於定額的部分不再補貼。
第九條 醫療保險經辦機構於每年年初向各定點醫院預撥一定數額的周轉金，預撥的周轉金金額為該定點醫院上年統籌支出總費用的月平均金額。醫療保險周轉金只能用於職工醫療費用的報銷，不得挪作他用。
第十條 定點醫療機構和定點零售藥店實時上傳相關信息，按月匯總醫療保險費用，每月5日前向醫療保險經辦機構報送上月門診治療、購藥、住院費用清單和費用結算所需的匯總報表等資料，申請撥付個人帳戶和統籌基金應支付的費用。醫療保險經辦機構審核後，應按期支付符合規定結算費用總額的95%，5%留作保證金，待年終綜合考評後，按簽訂協定支付，違規費用在撥付時全額扣除。
第十一條 參保患者在本市定點醫療機構住院時，需預付住院押金，金額由定點醫療機構根據病情和起付標準、自付比例來確定。參保患者醫療終結後，定點醫療機構與參保患者按規定結算，收取應由參保患者支付住院起付標準及進入統籌基金個人按比例自付的醫療費用後，即時辦理出院報銷手續。
第十二條 參保患者住院費未達到起付標準的，其醫療費不按定額結算辦法結算，由參保患者自行與醫院結算。
第十三條 參保患者因舊病復發15天內在同一定點醫療機構住院發生的醫療費用，由定點醫療機構按規定報銷，發生的費用有該定點醫療機構自行承擔，醫療保險經辦機構再不予支付。
第十四條 定點醫療機構應嚴格按照逐級轉院的要求審批轉院手續。參保患者轉院時，憑轉出定點醫療機構轉院材料及醫療保險經辦機構統一印製的轉院申請表，在3天內向醫療保險經辦機構備案。無特殊原因轉往非定點醫療機構、無轉院證明或未按醫保政策規定要求備案的，醫療費用由轉出醫院負擔；參保病人不按規定自行轉院的，醫療費用自付。
第十五條 參保患者轉院發生的醫療費用，由轉出醫院按規定審核報銷，然後由轉出醫院將審核的費用單據、費用明細清單、醫囑複印件、轉院申請審批表、病人的有關證件複印件按月送醫療保險經辦機構覆核，經審核確屬醫療保險統籌基金範圍支付的住院費用，由醫療保險經辦機構據實向定點醫療機構結算相關費用。經醫療保險經辦機構審核不屬於醫療保險統籌基金範圍支付的住院費用，由定點醫療機構自行負擔。
第十六條 退休後回原籍安置或隨子女、配偶在異地長期居住的參保人員、因工作需要駐外地工作的在職職工，須到參保地醫療保險經辦機構辦理異地安置就醫手續，在居住地選擇1至5家醫療保險定點醫療機構，並經當地醫療保險部門蓋章確認後，分別報市、縣、區醫療保險經辦機構備案，方可在選定的定點醫療機構就醫，未按政策規定辦理異地就醫手續發生的醫療費用不予以報銷。住院費用先由個人墊付，備齊資料後由用人單位、本人或親屬在出院後30天內到參保地醫療保險經辦機構申請結算。異地安置的退休人員和長期駐外地工作的參保人員，其門診醫療費用需要個人帳戶支付的部分，在每個結算年度末，由(原)用人單位匯總有關單據送醫療保險經辦機構審核報銷。
第十七條 參保人員境內因公出差、外出學習、請假探親或法定假期內在異地公立醫院急診住院所發生的醫療費用，憑有效票據、住院費用明細清單、出院證、病例複印件、單位出具的介紹信等相關資料在醫療保險經辦機構審核報銷，個人均須負擔市內同等級別醫院的起付標準，起付標準以上的部分按本市同等支付比例支付。但原則上不能超過本市同級醫院定額結算標準的120%。發生符合金昌市城鎮職工醫療保險有關規定的門診醫療費用，從本人個人賬戶中沖銷，個人賬戶賬戶用完者自付。
第十八條 醫療保險費用審核和監管。醫療保險經辦機構對定點醫療機構醫療費用和定點零售藥店藥品費用的檢查和審核時。定點醫療機構和定點藥店有義務提供審核所需的全部診療資料及賬目清單。醫療保險經辦機構對不符合基本醫療保險規定的醫療費用不予支付。
第十九條 有下列行為之一的，其所發生的醫療費用，統籌基金不予支付：
（一）患者出院後間隔不足15天再次因同病住院的；
（二）參保人員掛名住院的醫療費用；
（三）冒名頂替參保人員的醫療費用；
（四）違反按規帶藥發生的醫療費用；
（五）違反出入院規定發生的醫療費用。
第二十條 定點醫療機構未及時提供結算材料的，醫療保險經辦機構可暫緩審核及撥付費用。
第二十一條 本辦法與《金昌市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法》同時實施，原《金昌市城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》（金人勞發[2000]151號）同時廢止。
第二十二條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十三條 本辦法自發布之日起30日後施行，有效期5年。
