為進一步規範金昌市城鄉居民醫療保險基金的支出管理，根據《甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案》（甘政發〔2007〕31號）和《金昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（金昌市人民政府第33號令），制定本辦法。
相關內容
第一條
為進一步規範金昌市城鄉居民醫療保險基金的支出管理，根據《甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案》（甘政發〔2007〕31號）和《金昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（金昌市人民政府第33號令），制定本辦法。
第二條
本統籌地區參保人員、定點零售藥店、定點醫療機構適用本辦法。
第三條
醫療保險費用結算堅持 “以收定支，收支平衡，略有結餘”的原則。定點醫療機構要嚴格遵循出入院標準，做到因病施治、合理用藥、合理收費、優質服務，杜絕醫療保險基金的浪費，保證參保人員的基本醫療需求。
第四條
定點醫療機構和定點零售藥店要建立醫療保險管理辦公室，配備相應的人員和設施，負責核算參保就醫人員的醫藥費，按市政府第33號令、《服務協定》與縣（區）醫療保險經辦機構進行結算，並提供費用結算所需有關材料。
第五條
市、縣（區）醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店按年度簽訂服務協定，明確結算管理標準、支付方式和結算周期，並按協定履行雙方責任、權利和義務。
第六條
城鎮參保居民在定點醫療機構和定點零售藥店發生的用於當年個人賬戶支付的門診醫療費，符合基本醫療保險支付範圍的，定點醫療機構和定點零售藥店將參保人員基本信息通過金昌市城鎮居民信息管理系統資料庫查詢後，按規定“據實結算”；農村參保居民在本村定點醫療機構或本鎮衛生院發生的用於當年個人賬戶支付的門診醫療費，按規定“據實結算”。城鄉居民當年個人賬戶每人每年度最高支付限額為20元。
第七條
發生在定點醫療機構符合醫療保險統籌基金支付的住院費用，實行年度平均住院費用控制制度的結算辦法。一個年度內，即一級醫療機構平均住院醫療費用按每人次1000元內控制；二級醫療機構平均住院醫療費用按每人次2600元內控制；三級醫療機構平均住院醫療費用按每人次4500元內控制。年度平均住院費用超過控制標準的，由定點醫療機構承擔。
第八條
醫療保險經辦機構於每年年初向各定點醫院預撥一定數額的周轉金，預撥的周轉金金額為該定點醫院上年統籌支出總費用的月平均金額。醫療保險周轉金只能用於城鄉居民醫療費用的報銷，不得挪作他用。 每年11月底，由醫保經辦機構和定點醫療機構沖清。
第九條
定點醫療機構和定點零售藥店實時上傳相關信息，按月匯總醫療保險費用，每月5日前向醫療保險經辦機構報送上月門診治療、購藥、住院費用清單和匯總報表等有關資料，申請撥付個人帳戶和統籌基金應支付的費用。醫療保險經辦機構按規定審核後，符合規定的按應付費用總額的95%支付，5%留作保證金，待年終綜合考評後，按《服務協定》支付。違規費用在撥付時全額扣除後，納入城鄉居民醫保基金收入專戶。
第十條
參保患者在本市定點醫療機構住院時，需預付一定的住院押金，金額由定點醫療機構根據病情和起付標準、自付比例來確定。參保患者出院後，定點醫療機構與參保患者按規定結算，收取應由參保患者自付的醫療費用後，24小時內辦理出院報銷手續，統籌支付部分由定點醫療機構與醫保經辦機構結算。
第十一條
參保患者住院費未達到起付標準的，其醫療費由參保患者自付。
第十二條
參保患者因病情嚴重，確需轉外就醫的，須經原醫院副主任以上醫師或科主任建議、主管院長在轉院審批表上籤字，報縣（區）醫療保險經辦機構審查同意後方可轉診，未經批准的，費用自理（病危患者可先轉外就醫，但必須在一周內補辦有關手續）。出院後，到縣（區）醫療保險經辦機構或到轉出的定點醫院醫保科（辦）審核報銷。
第十三條
參保居民在統籌地區以外居住、探親、農村在外務工或在外上學的居民，因病住院治療的，應在當地具有定點資格的醫療機構住院治療，出院後攜帶相關資料到縣（區）醫療保險經辦機構審核報銷。對非突發急性病種異地住院治療的，不予報銷費用。
第十四條
第十三條規定的參保患者，報銷住院費用時:在統籌地區以外居住的參保患者需提供暫住證、探親的需提供急診證明、在外務工的需出具務工單位證明、在外上學的需提供學校證明和醫療保險證、身份證複印件(戶口本複印件)、住院費用發票、出院證明、費用明細清單、住院病歷首頁和出院小結複印件（加蓋紅色印章)。
第十五條
醫療保險費用審核和監管。醫療保險經辦機構對定點醫療機構醫療費用和定點藥店藥品費用的檢查和審核時，定點醫療機構和定點藥店有義務提供審核所需的全部診療資料及賬目清單。醫療保險經辦機構對不符合基本醫療保險規定的醫療費用不予支付。
第十六條
有下列行為之一的，其所發生的醫療費用，統籌基金不予支付：
（一）掛號、一伙食、陪床和療養的費用；
（二）未經醫療保險經辦機構確認的非定點醫療機構發生的費用；
（三）交通事故、醫療衛生事故、意外人身傷害明確由第三方負責的費用；
（四）鬥毆、酗酒、吸毒等法律、法規規定的由個人承擔責任所發生醫療費用；
（五）施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或治療的費用；
（六）個人故意所導致的醫療費用,如自殺、自傷等（精神病除外）；
（七）明確由工傷保險基金支付的醫療費用。
第十七條
定點醫療機構未及時提供結算材料的，醫療保險經辦機構可暫緩審核及撥付費用。
第十八條
本辦法未盡事宜或與市政府第33號令不一致，嚴格按市政府第33號令執行。
第十九條
本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十條
本辦法自發布之日起30日後施行，有效期5年。
