單純皰疹病毒性腦炎

單純皰疹病毒(herpes simplex virus, HSV)侵犯中樞神經系統引起相應的炎性改變，臨床稱為單純皰疹病毒性腦炎(herpes simplex virus encephalitis, HSE)，又稱為急性壞死性腦炎，是CNS最常見的病毒感染性疾病。本病呈全球分布，一年四季均可發病，無明顯性別差異，任何年齡均可發病。國外HSE發病率為(4~8)/10萬，患病率為10/10萬；國內尚缺乏準確的流行病學資料。在中樞神經系統中，HSV最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統，引起腦組織出血性壞死和（或）變態反應性腦損害。未經治療的HSE病死率高達70%以上。

基本介紹

• 西醫學名：單純皰疹病毒性腦炎
• 英文名稱：herpes simplex virus encephalitis, HSE
• 所屬科室：內科 - 神經內科
• 發病部位：大腦
• 主要病因：單純皰疹病毒感染
• 傳染性：有傳染性

疾病分類

根據病毒血清型的不同，HSE分為兩類：

HSV-1型腦炎

由HSV-1型病毒引起，約占HSE的90%。HSV-1多經呼吸道或唾液接觸傳染，HSV可能通過嗅神經或三叉神經侵入腦組織，損害額葉眶部、顳葉皮質和邊緣系統。

HSV-2型腦炎

由HSV-II型病毒引起，只有6%～15%系。HSV-2主要引起生殖器皰疹，由其所致HSE主要見於新生兒，分娩時生殖道分泌物與胎兒接觸是導致新生兒感染的主要原因。HSV-2原發感染也見於年輕人，可通過性接觸傳播，引起成年人的無菌性腦膜炎，而非腦炎。

病原學

HSV是一種嗜神經DNA病毒，四周包以立體對稱的蛋白質衣殼，外圍再包以類脂質的囊膜，病毒直徑約150～200mn，在電鏡下呈長方形。HSV有兩種血清型，即HSV-1和HSV-2。1型主要由口唇病灶獲得，2型可從生殖器病灶分離到。

發病機制及病理生理

患者和健康帶毒者是主要傳染源，主要通過密切接觸與性接觸傳播，亦可通過飛沫傳播。HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原發感染，機體迅速產生特異性免疫力而康復，但不能徹底消除病毒，病毒以潛伏狀態長期存在體內，而不引起臨床症狀。神經節中的神經細胞是病毒潛伏的主要場所，HSV-1主要潛伏在三叉神經節，HSV-2潛伏在骶神經節。當人體受到各種非特異性刺激使機體免疫力下降，潛伏的病毒再度活化，經三叉神經軸突進入腦內，引起顱內感染。成人超過2/3的HSV-1腦炎是由再活化感染而引起，其餘由原發感染引起。而HSV-2則大多數由原發感染引起。在人類大約90%HSE由HSV-1引起。僅10%由HSV-2所致，且HSV-2所引起的HSE主要發生在新生兒，是新生兒通過產道時被HSV-2感染所致。

病理改變主要是腦組織水腫、軟化、出血、壞死，雙側大腦半球均可瀰漫性受累，常呈不對稱分布，以顳葉內側、邊緣系統和額葉眶面最為明顯，亦可累及枕葉，其中腦實質中出血性壞死是一重要病理特徵。鏡下血管周圍有大量淋巴細胞浸潤形成袖套狀，小膠質細胞增生，神經細胞瀰漫性變性壞死。神經細胞和膠質細胞核內可見嗜酸性包涵體，包涵體內含有皰疹病毒的顆粒和抗原，是其最有特徵性的病理改變。

臨床表現

1)任何年齡均可患病，約2∕3的病例發生於40歲以上的成人。原發感染的潛伏期為2~21天，平均6天，前驅期可有發熱、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等症狀。多急性起病，約1/4患者有口唇皰疹史，病後體溫可高達38.4~40.0℃。病程為數日至1~2個月。

2)臨床常見症狀包括頭痛、嘔吐、輕微的意識和人格改變、記憶喪失、輕偏癱、偏盲、失語、共濟失調、多動(震顫、舞蹈樣動作、肌陣攣)、腦膜刺激征等。約1∕3的患者出現全身性或部分性癲癇發作。部分患者可因精神行為異常為首發或唯一症狀而就診於精神科，表現為注意力渙散、反應遲鈍、言語減少、情感淡漠、表情呆滯、呆坐或臥床、行動懶散，甚至不能自理生活；或表現木僵、緘默；或有動作增多、行為奇特及衝動行為等。

3)病情常在數日內快速進展，多數患者有意識障礙，表現意識模糊或譫妄，隨病情加重可出現嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質狀態，部分患者在疾病早期迅即出現昏迷。重症患者可因廣泛腦實質壞死和腦水腫引起顱內壓增高，甚至腦疝形成而死亡。

診斷及鑑別診斷

診斷依據

1.臨床診斷依據：

a)口唇或生殖道皰疹史，或本次發病有皮膚、黏膜皰疹。

b)起病急，病情重，有發熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅症狀。

c)明顯精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現的局灶性神經系統損害體徵。

2.化驗及輔助檢查依據：

a)血常規檢查：可見白細胞輕度增高。

b)EEG：常出現瀰漫性高波幅慢波，以單側或雙側顳、額區異常更明顯，甚至可出現顳區的尖波與棘波。

c)頭顱CT檢查：大約有50%的HSE患者出現局灶性異常（一側或兩側顳葉和額葉低密度灶），若在低密度灶中有點狀高密度灶，提示有出血。在HSE症狀出現後的最初4~5天內，頭顱CT檢查可能是正常的，此時頭顱MRI對早期診斷和顯示病變區域幫助較大，典型表現為在顳葉內側、額葉眶面、島葉皮質和扣帶回出現局灶性水腫，MRI T2相上為高信號，在FLAIR相上更為明顯。儘管90%的患者在1周內可以出現上述表現，但一周內MRI正常不能排除診斷。

d)CSF常規檢查：壓力正常或輕度增高，重症者可明顯增高；有核細胞數增多 [(50~100)×10∧6/L]，可高達1000×10∧6/L，以淋巴細胞為主，可有紅細胞數增多，除外腰椎穿刺損傷則提示出血性壞死性腦炎；蛋白質呈輕、中度增高，糖與氯化物正常。

e)CSF病原學檢查：包括：① 檢測HSV特異性IgM、IgG抗體：採用Western印跡法、間接免疫螢光測定及ELISA法，採用雙份血清和雙份腦脊液做HSV-1抗體的動態觀察，雙份腦脊液抗體有增高的趨勢，滴度在1∶80以上，病程中2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上增加，血與腦脊液的抗體比值<40，均可確診；② 檢測CSF中HSV-DNA：用PCR檢測病毒DNA，可早期快速診斷，標本最好在發病後2周內送檢。

f)腦活檢：腦活檢是診斷單純皰疹病毒性腦炎的金標準。可發現非特異性的炎性改變，細胞核內出現嗜酸性包涵體，電鏡下可發現細胞內病毒顆粒。

3.確診依據：

a)雙份血清和腦脊液檢查發現HSV特異性抗體有顯著變化趨勢。

b)腦組織活檢或病理髮現組織細胞核內包涵體，或原位雜交發現HSV病毒核酸。

c)CSF的PCR檢測發現該病毒DNA。

d)腦組織或CSF標本HSV分離、培養和鑑定。

鑑別診斷

1)帶狀皰疹病毒性腦炎：帶狀皰疹病毒可以長期潛伏在脊神經後根以及腦和脊髓的感覺神經節，當機體免疫力低下時，病毒被激活、複製、增殖，沿感覺神經傳到相應皮膚引起皮疹，另一方面沿神經上行傳播，進入中樞神經系統引起腦炎或腦膜炎。本病多見於中老年人，發生腦部症狀與發疹時間不盡相同，多數在皰疹後數天或數周，亦可在發病之前，也可在無任何皰疹病史。臨床表現包括發熱，頭痛，嘔吐、意識模糊，共濟失調、精神異常及局灶性神經功能缺失征。病變程度相對較輕，預後較好。患者多有胸腰部帶狀皰疹的病史，頭顱CT無出血性壞死的表現，血清及CSF檢出該病毒抗體和病毒核酸陽性，可資鑑別。

2)腸道病毒性腦炎：該類病毒除引起病毒性腦膜炎外，也是病毒性腦炎的常見病因之一。多見於夏秋季，呈流行性或散發性發病。表現為發熱、意識障礙、平衡失調、癲癇發作以及肢體癱瘓等，一般恢復較快，在發病2～3周后症狀即自然緩解。病程初期的胃腸道症狀、CSF中PCR檢出病毒核酸可幫助診斷。

3)巨細胞病毒性腦炎：本病臨床少見，常見於免疫缺陷如愛滋病或長期套用免疫抑制劑的患者。臨床呈亞急性或慢性病程，表現意識模糊、記憶力減退、情感障礙、頭痛和局灶性腦損害的症狀和體徵。約25%患者MRI可見瀰漫性或局灶性白質異常。CSF正常或有單核細胞增多，蛋白增高。因患者有愛滋病或免疫抑制的病史，體液檢查找到典型的巨細胞，PCR檢測出CSF中該病毒核酸可資鑑別。

4)急性播散性腦脊髓炎：多在感染或疫苗接種後急性發病，表現為腦實質、腦膜、腦幹、小腦和脊髓等部位受損的症狀和體徵，故症狀和體徵表現多樣，重症患者也可有意識障礙和精神症狀。因病變主要在腦白質，癲癇發作少見。影像學顯示病灶在皮質下白質多發病灶，以腦室周圍多見，分布不均，大小不一，新舊並存，免疫抑制劑治療有效，病毒學和相關抗體檢查陰性。而HSE為腦實質病變，精神症狀突出，智慧型障礙較明顯，少數患者可有口唇皰疹史，一般不會出現脊髓損害的體徵。

疾病治療

早期診斷和治療是降低本病死亡率的關鍵，主要包括抗病毒治療，輔以免疫治療和對症支持治療。

抗病毒藥物治療

a)阿昔洛韋(無環鳥苷, acyclovir)：為一種鳥嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。阿昔洛韋首先在病毒感染的細胞內，經病毒胸苷激酶作用轉化為單磷酸阿昔洛韋，再經宿主細胞中激酶作用轉變為三磷酸阿昔洛韋，與DNA合成的底物2′-脫氧尿苷發生競爭，阻斷病毒DNA鏈的合成。常用劑量為15~30mg/(kg·d)，分3次靜脈滴注，連用14~21天。若病情較重，可延長治療時間或再重複治療一個療程。不良反應有譫妄、震顫、皮疹、血尿、血清轉氨酶暫時性升高等。對臨床疑診又無條件作腦脊液病原學檢查的病例可用阿昔洛韋進行診斷性治療。近年已發現對阿昔洛韋耐藥的HSV株，這類患者可試用膦甲酸鈉和西多福韋治療。

b)更昔洛韋(ganciclovir)：抗HSV的療效是阿昔洛韋的25～100倍，具有更強更廣譜的抗HSV作用和更低的毒性。對阿昔洛韋耐藥並有DNA聚合酶改變的HSV突變株對更昔洛韋亦敏感。用量是5~10mg/(kg·d)，每12小時一次，靜脈滴注，療程14～21天。主要不良反應是腎功能損害和骨髓抑制(中性白細胞、血小板減少)，並與劑量相關，停藥後可恢復。

免疫治療

a)干擾素：干擾素是細胞經病毒感染後產生的一組高活性糖蛋白，具有廣譜抗病毒活性，而對宿主細胞損害極小。α-干擾素治療劑量為60×106 IU/d，連續肌內注射30天；亦可用β-干擾素全身用藥與鞘內注射聯合治療。

b)轉移因子：可使正常淋巴細胞致敏而轉化為免疫淋巴細胞，治療劑量為皮下注射每次1支，每周1~2次。

腎上腺皮質激素

對糖皮質激素治療本病尚有爭議，但腎上腺皮質激素能控制HSE炎症反應和減輕水腫，對病情危重、頭顱CT見出血性壞死灶以及腦脊液白細胞和紅細胞明顯增多者可酌情使用。地塞米松10～15mg，靜脈滴注，每日1次，10～14天；或甲潑尼龍800～1000 mg，靜脈滴注，每日1次，連用3～5天后改用潑尼鬆口服，每日60mg 清晨頓服，以後逐漸減量。

抗菌治療

合併細菌或真菌感染時應根據藥敏結果採用適當的抗生素或抗真菌治療。

對症支持治療

對重症及昏迷的患者至關重要，注意維持營養及水、電解質的平衡，保持呼吸道通暢。必要時可小量輸血或給予靜脈高營養；高熱者給予物理降溫，抗驚厥；顱內壓增高者及時給予脫水降顱壓治療。並需加強護理，預防壓瘡及呼吸道感染等併發症。恢復期可進行康復治療。

疾病預後

預後取決於疾病的嚴重程度和治療是否及時。本病如未經抗病毒治療、治療不及時或不充分，病情嚴重則預後不良，死亡率可高達60%～80%。如發病前幾日內及時給予足量的抗病毒藥物治療或病情較輕，多數患者可治癒。但約10%患者可遺留不同程度的癱瘓、智慧型下降等後遺症。

疾病預防

平時多鍛鍊，提高抗病能力，預防感冒。出現口唇、生殖道、皮膚或黏膜等處皰疹時應加以重視並及時治療。

疾病護理

1)嚴密觀察患者的神志、瞳孔、呼吸等生命體徵的變化，結合其伴隨症病迅速準確判斷並反饋給醫生。

2)注意腦保護，維護最佳意識狀態。如降溫、防止癲癇發作、防燥動等。

3)提高患者舒適感，預防其他系統感染。

4)營養支持，防止水電解質紊亂。

5)行為異常的護理，減少語言及護理行為的刺激。

6)配合醫生進行藥物治療的護理。