耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是臨床上常見的毒性較強的細菌，自從上世紀40年代青黴素問世後，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制。但隨著青黴素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產生青黴素酶，能水解β-內醯胺環，表現為對青黴素的耐藥。科學家研究出一種新的能耐青黴素酶的半合成青黴素，即甲氧西林(methicillin)。

1959年套用於臨床後曾有效地控制了金黃色葡萄球菌產酶株的感染，可英國的Jevons就首次發現了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，MRSA從發現至今感染幾乎遍及全球，已成為院內和社區感染的重要病原菌之一。

基本介紹

• 西醫學名：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌
• 英文名稱：Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
• 其他名稱：MRSA
• 所屬科室：內科 - 感染內科
• 傳染性：有傳染性
• 特性：不均一耐藥性
• 首次發現：英國的Jevons
• 耐藥機理：固有耐藥、獲得性耐藥

特性

不均一耐藥性

MRSA菌落內細菌存在敏感和耐藥兩個亞群，即一株MRSA中只有一小部分細菌約10－4～10－7，對甲氧西林高度耐藥，在50 μg/ml甲氧西林條件下尚能生存，而菌落中大多數細菌對甲氧西林敏感，在使用抗生素後的幾小時內大量敏感菌被殺死，但少數耐藥菌株卻緩慢生長，在數小時後又迅速增殖。

廣譜耐藥性

MRSA除對甲氧西林耐藥外，對其它所有與甲氧西林相同結構的β-內醯胺類和頭孢類抗生素均耐藥，MRSA還可通過改變抗生素作用靶位，產生修飾酶，降低膜通透性產生大量PABA等不同機制[3]，對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產生不同程度的耐藥，唯對萬古黴素敏感。

生長特殊性

MRSA生長緩慢，在30°C，培養基pH 7.0及高滲(40 g/L NaCl溶液)條件下生長較快[4]。在30°C時，不均一耐藥株表現為均一耐藥和高度耐藥，在37°C又恢復不均一耐藥。均一耐藥株在>37°C或pH<5.2時，均一耐藥性可被抑制而表現為敏感。增加NaCl濃度，低溫孵育和延長時間，可使不均一耐藥株群體中敏感亞群中的耐藥性得到充分表達，即能耐受較高濃度的甲氧西林，而對其中耐藥亞群無影響[5]。但最近也有報導，高滲下延長培養時間，會影響MRSA的檢出結果，因為在高鹽情況下，培養48 h，對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(methicillin sensitive Staphylococcus aureus;MSSA)易產生大量β-內醯胺酶，可緩慢水解甲氧西林，導致細菌生長，而誤認為MRSA。所以一般MRSA在高鹽環境孵育24 h，而耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)由於耐藥亞群菌數少於金葡菌，應孵育48小時觀察結果。

耐藥機理

固有耐藥

是由染色體介導的耐藥，其耐藥性的產生與細菌產生一種青黴素結合蛋白(PBP)有關。產生五種PBP(1，2，3，3′和4)，它們具有合成細菌細胞壁的功能。它們與β-內醯胺類抗生素有很高的親和力，能共價結合於β-內醯胺類藥物的活動位點上，失去其活性導致細菌死亡，而MRSA產生了一種獨特的PBP，這種分子量增加了78～1000道爾頓的PBP，因其電泳率介於PBP2與PBP3之間，故稱為PBP2a或PBP2′[6]。PBP2a對β-內醯胺類抗生素親和力很低，因而很少或不被β-內醯胺類藥結合。在β-內醯胺類抗生素存在的情況下，細菌仍能生長，表現出耐藥性。PBP2a的產生是受染色體甲氧西林耐藥基因(mec A)來調節的。MRSA與MSSA根本區別在於它們的PBP不同。

獲得性耐藥

是質粒介導的耐藥。某些菌株通過耐藥因子產生大量β-內醯胺酶，使耐酶青黴素緩慢失活，表現出耐藥性[7]，多為臨界耐藥。

分型

MRSA分型對追蹤傳染源、研究型別與感染種類和耐藥性的關係有重要意義。國外開展較早的有噬菌體分型：將待測菌於肉湯中，35°C孵育6 h，塗布於分型瓊脂平板上，待乾後將23種噬菌體注入瓊脂平板中的小方格內，再置35°C培養箱孵育，6 h後移至室溫過夜觀察結果。用4組23種噬菌體，將MRSA分為4群，一般以Ⅰ群為最多[8]，也有報告以Ⅲ群為多。噬菌體分型結果常不滿意，日本小粟　子證實有29.3%菌株不能分型，且重複性差，不宜用於流行病學調查。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

質粒圖譜分型較為可靠，可分為18個型，能準確地分析菌株之間的相關性，將流行菌株與非流行菌株加以區別。國內MRSA廣泛存在分子量為1.6 Md、1.8 Md及2.67 Md的質粒，不同地區和不同醫院會有特殊質粒帶。

免疫印跡分型法將MRSA分為9個型，以B、C型為最常見，各型含有特徵性的分子帶，該法比較穩定。

染色體限制性內切酶分析可識別病原體DNA鏈上特異位點及核苷酸序列，能從基因水平顯示病原體特徵。

MRSA還可用血清學、凝固酶、耐藥譜等方法分型。現在Southern印跡法也逐漸運用於MRSA的分型。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

檢測

由於MRSA的不均一耐藥性，給其檢測帶來一定的困難。MRSA的檢出率受孵育溫度、時間、培養基的pH和NaCl的濃度、菌液的數量等多種因素的影響。因此，目前還沒有一種最佳的檢測方法。

紙片擴散法(K-B法)

平皿中MH瓊脂厚度為4 mm，菌液調至0.5麥氏濁度，塗沫於上述平板，甲氧西林含量5 μg/片，35°C孵育24 h，抑菌圈≤11 mm為耐藥，≥17 mm為敏感，由於MRSA通常對其它耐酶半合成青黴素也耐藥，因此美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)推薦用苯唑西林來代替檢測MRSA。苯唑西林在貯存過程中藥效不易降低，且對不均一耐藥性檢測效果更好，所以國內多數實驗室都採用苯唑西林，苯唑西林含量為1 μg/片，抑菌圈≤10 mm為耐藥，≥13 mm為敏感，11～12 mm為中介。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213(耐藥菌株)，金黃色葡萄球菌ATCC 25923(敏感菌株)。紙片擴散法最大優點是快速、簡便、價格便宜，易被檢驗人員接受。在合適的抗生素及培養溫度、菌液的濃度、培養基厚度等條件下，檢測MRSA是可行的。但Leneastre等[9]對K-B法和特異性mec A基因DNA片段法鑑定MRSA的結果進行了比較，發現在49株用K-B法鑑定為MSSA的菌株，特異性mec A基因DNA片段法鑑定卻有11株含mec A基因；59株用紙片法鑑定為典型MRSA的菌株，有10株卻沒有特異性mec A基因，這兩種方法大約有18%～20%的差異。Chipman[10]等研究也表明以mec A基因檢測法為參考方法時，紙片擴散法的符合率為88.2%。這可能與紙片法中的瓊脂中沒有NaCl成份，一些菌株的耐藥性得不到完全表達有關。因此，為提高紙片擴散法檢測MRSA的可靠性，最好在MH瓊脂中加入40 g/L NaCl。

肉湯稀釋(MIC)法

美國疾病控制中心(CDC)推薦用MH肉湯培養基加NaCl至20 g/L濃度，同時加入Ca,Mg離子，將苯唑西林進行倍比稀釋，從0.125～16 μg/ml，菌濃度為104/ml，35°C孵育24 h，MIC<2 μg/ml為敏感，>4 μg/ml為耐藥，該法檢出率可達95%，但操作較繁瑣。

瓊脂稀釋(MIC)法

用含20 g/L NaCl的MH瓊脂將苯唑西林倍比稀釋為12個不同濃度並澆注平皿。苯唑西林量終濃度為0.125～256 μg/ml。再將菌液(0.5麥氏濁度)點種於含藥平皿，35°C孵育24 h。該法適用於大量菌株的MRSA檢測，結果容易判斷，重複性好，但耗時，費力。

瓊脂篩選法

這是1997年NCCLS推薦的MRSA的確證試驗，即MH培養基加NaCl(40 g/L)加苯唑西林(6 μg/ml)，將菌液(0.5麥氏濁度)點種或畫線35°C孵育24 h，只要平皿有菌生長，即使一個菌落也是MRSA，該法敏感度為100%，常用作校正其它方法的標準，尤其適用於檢測抑菌圈直徑處於中介度的金黃色葡萄球菌。

濃度梯度(Etest)法

是1988年AB Biodisk公司推出，在含20 g/L NaCl的MH瓊脂平板上，貼上苯唑西林的試條，菌液調至0.5～1麥氏濁度，35°C孵育24 h，直接讀取MIC值。MIC<2 μg/ml為敏感，>4 μg/ml為耐藥。Etest法結合了紙片擴散法和肉湯稀釋法的優點，長塑膠條含有連續的呈指數梯度變化的苯唑西林(0.016～256 μg/ml)，故在檢測低水平或中等程度耐藥的MRSA時結果更為準確。Novak[11]等報導，用Alamar法和Etest法對127株MRSA的檢測比較，兩者結果相關較高，用Etest法檢測127株MRSA，其中93株MIC>256 μg/ml，28株在6～256 μg/ml，檢出率達96%，Etest法具有精確、可靠、穩定性好的特點，但缺點是價格昂貴。

自動化藥敏檢測

目前有Phoenix系統、Vitek系統、ATB系統、MicroScan系統、Sensiter ARIS等。將菌液稀釋後注入藥敏板或孔內，然後通過檢測菌液濁度，螢光指示劑的螢光強度或螢光底物的水解反應來判讀結果。其優點是快速，但有時對生長緩慢或延遲表達耐藥性的MRSA，在3～4 h內難以達到檢測水平，容易漏檢或誤報MRSA。

DNA探針雜交

上述的方法都是檢測MRSA耐藥表型的方法。MRSA根據其耐藥頻率可分為1、2、3、4類，其耐藥頻率為10－7、10－4、10－3以及10－1[12]。上述常規的檢測方法對於3、4類MRSA一般不存在問題，但對於低頻率的1、2類則很容易造成漏檢。因此，對於低水平耐藥或臨界水平耐藥的MRSA，應選擇特異性高的分子生物學方法來檢測。DNA探針雜交是用特異性的mec A DNA片段經地高辛標記，與可疑菌株進行雜交，有學者報告[13]，DNA探針僅與MRSA DNA雜交，與MSSA DNA無雜交帶，其特異性高於瓊脂稀釋法，敏感性高於肉湯稀釋法，而且可直接用於臨床標本，無需先進行細菌分離培養，但探針較貴，保存期較短。

PCR技術

本世紀80年代末期，國外就有人用聚合酶鏈反應(PCR)來檢測PBP2a的mec A基因。它是根據金黃色葡萄球菌TK 784的mec A基因DNA序列[14]設計一引物，再裂解提取被測菌的DNA，在一定條件下進行擴增，經瓊脂糖電泳後在紫外燈下觀察有無與陽性對照菌株(金黃色葡萄球菌ATCC29213)相同的區帶。PCR具有較高的靈敏度，只要被測菌有微量的的基因，即出現陽性結果，因此常作為檢測MRSA的參考方法。陳秀樞實驗表明[14]，金黃色葡萄球菌耐苯唑西林的耐藥水平與mec A基因有較好的相關性。MIC>4 μg/ml的22株菌均檢出mec A基因。由於PCR很靈敏，有時會因實驗室的污染而出現假陽性，為使PCR具有更高的可靠性，必須對其擴增產物進行探針雜交或測序以提高特異性[15]。而有一些耐藥基因是沉默基因，不表達mec A基因產物，有時會得出假耐藥結論，所以分子生物學方法並非100%的敏感和特異，加上該法前期處理操作繁瑣，且需要一定的設備，僅在可疑或特殊情況下做此試驗。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的流行概況

自從1961年英國發現MRSA後，在歐美及亞洲一些國家相繼報導了MRSA所致的院內感染。從60年代後期到80年代，MRSA感染率大大增加。美國NNIS報導1975年182所醫院MRSA占金黃色葡萄球菌感染總數的2.4%，1991年上升至24.8%，其中尤以500張床以上的教學醫院和中心醫院為多，因為這些醫院裡MRSA感染的機會較多，耐藥菌株既可由感染病人帶入醫院，也可因濫用抗生素在醫院內產生[16]。歐洲1993年1417家醫院ICU分離的MRSA達60%[17]。而日本Kansai醫科大學附屬醫院MRSA的分離率1993年達到41%。國內在70年代發現有MRSA，近幾年MRSA的檢出率正在逐年上升，上海1978年在200株金黃色葡萄球菌中MRSA只占5%，1988年上升至24%，1996年激增至72%[18]。天津1988年調查MRSA分離率為47%[19]，北京醫科大學附屬醫院1996年分離MRSA達58.3%[20]，山東淮坊市1996年在三家醫院的嬰兒室分離出金黃色葡萄球菌198株，其中MRSA為112株(56.5%)[21]。武漢同濟醫科大學附院1992年分離MRSA就達79.6%[22]。MRSA感染多發生於免疫缺陷者，大面積燒傷，大手術後患者，長期住院及老年患者，MRSA極易導致感染的流行和暴發。MRSA傳播主要通過醫護人員的手，在患者、醫護人員、患者間播散，另外，衣物、敷料等物品可攜帶MRSA，促進MRSA在院內的流行，病人一旦感染或攜帶MRSA，該菌可存在於患者身上達數月之久。

治療和預防

MRSA的治療

MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關鍵是其對許多抗生素有多重耐藥。因其耐藥機制是PBPs（青黴素結合蛋白）性質的改變，因此，MRSA幾乎對所有的β-內醯胺類抗生素耐藥，且在同時，還可能對大環內酯類抗生素、氨基糖苷類抗生素等多種抗菌藥物表現出耐藥性。目前最常用，也是療效最肯定的抗生素為萬古黴素、去甲萬古黴素、替考拉寧等。其次，對於以上藥物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌藥物，如夫西地酸鈉。而在某些國家和地區，也可使用頭孢吡普、替加環素、利奈唑胺、達托黴素等，均有較好的療效。

MRSA預防

首先是合理使用抗生素。目前臨床濫用抗生素的現象，對MRSA的流行起了一定的擴散作用，因此，在選擇抗生素時應慎重，以免產生MRSA菌株，如對大手術後預防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代頭孢菌素為好(如頭孢唑啉、頭孢呋肟等)，第三代頭孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代頭孢菌素的長期使用與MRSA的出現率呈平行關係。

早期檢出帶菌者

醫院應加強對新入院及MRSA易感者的檢查，尤其是燒傷病區、ICU、呼吸病房、血液科和小兒科的病人。同時細菌室應選用準確的檢測手段，發現MRSA，及時向臨床報告，以便控制感染和隔離治療。

加強消毒制度

醫護人員檢查病人前後要嚴格洗手消毒，有條件套用一次性口罩、帽子、手套，醫療用品要固定，以防院內交叉感染。

超級細菌

2015年，廣州捷運系統檢出超級細菌——耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）。感染超級細菌雖然比較危險，但不用恐慌。正常人如果手上沒有傷口，而且勤洗手，不用擔心感染。超級細菌對免疫力較差的人威脅比較大，從傳染病防控角度來看，捷運是可能是超級細菌和其他耐藥菌的傳染源之一，應該進行更嚴格感染控制和監控措施，比如加強消毒，乘客也應注意個人衛生防護。