《2023年醫保領域打擊欺詐欺保專項整治工作方案》由國家醫保局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發，在全國範圍開展醫保領域打擊欺詐欺保專項整治工作。
基本介紹
- 中文名：2023年醫保領域打擊欺詐欺保專項整治工作方案
- 印發單位：國家醫保局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委
全文,發展歷史,內容解讀,
全文
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，組織實施醫保基金監管安全規範年行動，不斷強化醫保基金監管，國家醫保局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委在全國範圍開展醫保領域打擊欺詐欺保專項整治工作，嚴厲打擊各類欺詐欺保行為，切實維護醫保基金安全，制定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關於加強醫療保障基金監管的重要指示批示精神，忠實履職，密切配合，深入開展專項整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規範，健全監管機制，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益。
二、基本原則
(一)堅持問題導向。聚焦黨中央、國務院重點關注以及人民民眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監管重點難點問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐欺保行為。
(二)堅持信息賦能。以全國統一的醫保信息平台為依託，構建大數據模型，篩查分析可疑數據線索，不斷完善非現場監管與現場監管有機結合的整體布局。建立部門間數據共享與研判機一3—制，精準打擊各類欺詐欺保行為。
(三)堅持協調聯動。統籌監管資源，明確責任分工，加強各部門間的協同配合和各層級間的上下聯動，完善各司其職、各負其責、相互配合、齊抓共管的協同監管機制，實現全國“一盤棋”。
三、職責分工
各部門要依法依職責開展專項整治工作，確保整治效果。醫保部門負責牽頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術手段，對納入醫療保障基金支付範圍的醫藥服務行為和費用進行監督，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐欺保犯罪案件，並對相關案件辦理實施法律監督。結合專項整治需要，必要時推動出台醫療保障領域相關司法解釋或指導意見，進一步解決欺詐欺保司法實踐過程中反映突出的法律適用問題，並探索形成指導性案例或典型性案例。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐欺保犯罪行為，對醫保領域不構成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫保部門。財政部門依職責對醫保基金使用管理情況實施監督，協助完成醫療收費電子票據查驗等。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，督促醫療機構規範診療行為；根據核實的情況，對醫療機構和相關人員的違法行為依規依法處理。各部門要不斷完善協同監管機制，強化線索排查和案件情況通報，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執法與刑事司法深度銜接。
四、工作舉措
(一)聚焦整治重點。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》中有關規定，對“假病人”“假病情”等欺詐欺保行為進行重點打擊。一是聚焦骨科、血液淨化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。對骨科、血液淨化、心血管內科領域，結合國家醫保局下發的骨科高值醫用耗材、冠狀動脈介入治療、血液淨化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐欺保工作。各地要結合本地實際，全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復理療領域，通過國家飛檢、省內飛檢等，查處欺詐欺保典型案例。二是聚焦重點藥品、耗材。運用好現有的監測大數據，對2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材（附屬檔案1）的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐欺保行為，並予以嚴厲打擊。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。特別要針對異地就醫、門診統籌等政策實施後容易發生的違法違規行為（附屬檔案2），嚴厲打擊涉嫌違法違規的機構和團伙，採取有效措施加強監管。
(二)強化大數據監管。國家醫保局將開展大數據監管試點，通過“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型篩查可疑線索，並下發各地核查。各地要堅持規定動作與自選動作相結合，一方面認真完成國家下發的核查任務，逐條核查、逐條反饋、逐級上報；另一方面可結合當地實際，積極開展大數據監管，有針對性的開展篩查分析。
(三)加強宣傳曝光和輿情監測。各部門要結合專項整治工作重點及進展，梳理總結典型經驗，曝光典型案例，強化警示震懾。建立輿情應對機制，做好輿情風險評估，制定輿情應對預案，對有重大輿情風險的要及時處置並上報。
(四)健全長效機制。各部門要將完善醫保基金監管制度機制貫穿專項整治工作始終，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐欺保長效機制。
五、工作安排
(一)啟動整治工作。五部門聯合下發關於開展打擊欺詐欺保專項整治工作的通知，召開2023年全國打擊欺詐欺保專項整治電視電話會議，對整治工作進行動員部署。(2023年4月完成)
(二)開展集中整治。按照當年整治重點，依紀依法依規開展聯合整治工作。(2023年12月底完成)
(三)加強總結上報。各省級醫保部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經驗總結並及時上報。按季度填報醫保基金工作情況統計表，2023年12月全面總結匯報專項整治行動情況。(2023年12月底完成)
六、工作要求
各級醫保、檢察、公安、財政、衛生健康部門要充分認識做好專項整治的重要性，加強協調聯動，有力打擊欺詐欺保行為。
(一)加強組織領導。成立專項整治工作領導小組，要求各單位嚴肅工作紀律，嚴格遵守執法、安全、保密、廉潔等各項規定，明確整治重點，細化責任分工，依法忠實履職。
(二)深化部門聯動。要充分發揮各部門優勢，強化部門合力，加強線索排查、案件移送、聯查聯辦、情況通報等。要加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索，推進打擊欺詐欺保、糾正醫藥領域不正之風與腐敗問題一體糾治。
(三)強化責任落實。要壓實工作責任，建立健全評價考核機制。國家醫保局將把專項整治工作開展情況與基金監管綜合評價相銜接，對積極作為、成效顯著的地方予以通報表揚，對進展緩慢、敷衍塞責的地方予以督導落實。
(四)強化保障措施。要加大對監督檢查機構、人員、車輛等方面的支持力度，尤其是對大數據監管方面給予有力支撐，推動開發監管新工具、新方法，構建基金監管新格局。
附屬檔案：1.2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材
2.重點違法違規行為
發展歷史
2023年4月，國家醫保局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發了《2023年醫保領域打擊欺詐欺保專項整治工作方案》。
內容解讀
《方案》要求嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，堅持問題導向，聚焦黨中央、國務院高度重視的重大問題，人民民眾反映強烈的突出問題，對“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐欺保行為進行重點打擊。具體從三個方面著力：一是聚焦骨科、血液淨化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。二是聚焦醫保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材，對其基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也予以重點關注。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。對異地就醫、門診統籌政策實施後的易發高發違法違規行為，也專門提出工作要求。五部門將對各類整治重點加強統籌指導，制定分領域檢查指南，梳理重點違法違規行為清單供地方參考執行。
一、《方案》出台的背景
醫保基金是人民民眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院歷來高度重視醫保基金安全。習近平總書記多次對醫保基金監管工作作出重要指示批示，明確要求加強基金使用監管。國家醫保局成立以來，深入學習貫徹習近平總書記系列重要指示批示精神，始終把維護醫保基金安全作為醫療保障首要任務，持續開展專項整治，聯合公安、衛健部門打擊各類欺詐欺保違法違規行為，取得積極成效。
隨著專項整治工作的全面開展，打擊欺詐欺保高壓態勢日漸鞏固，部門綜合監管更加有力，監管威力不斷顯現，長效機制逐漸健全，但基金監管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由台前轉入幕後，手段更隱蔽，造假更專業，查處難度進一步加大。
為進一步加強醫保基金監管，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益，五部門聯合制定《方案》，在全國範圍開展醫保領域打擊欺詐欺保專項整治工作。
二、《方案》的主要內容和特點
更加聚焦整治重點。《方案》要求嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，堅持問題導向，聚焦黨中央、國務院高度重視的重大問題，人民民眾反映強烈的突出問題，對“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐欺保行為進行重點打擊。具體從三個方面著力：一是聚焦骨科、血液淨化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。二是聚焦醫保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材，對其基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也予以重點關注。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。對異地就醫、門診統籌政策實施後的易發高發違法違規行為，也專門提出工作要求。五部門將對各類整治重點加強統籌指導，制定分領域檢查指南，梳理重點違法違規行為清單供地方參考執行。
更加強化部門協同。進一步明確和細化了醫保、檢察機關、公安機關、財政及衛生健康五部門在專項整治工作中所承擔的職責。醫保部門負責牽頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術手段，對納入醫療保障基金支付範圍的醫藥服務行為和費用進行監督，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐欺保犯罪行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，督促醫療機構規範診療行為，並根據核實的情況，對醫療機構和相關人員的違法行為依規依法處理。檢察機關和財政部門今年首次加入醫保領域打擊欺詐欺保專項整治工作。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐欺保犯罪案件，並對相關案件辦理實施法律監督。結合專項整治需要，必要時推動出台醫療保障領域相關司法解釋或指導意見，進一步解決欺詐欺保司法實踐過程中反映突出的法律適用問題，並探索形成指導性案例或典型性案例。財政部門依職責對醫保基金使用管理情況實施監督，協助完成醫療收費電子票據查驗等。五部門綜合監管態勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定基礎，對醫保領域各類違法違規行為形成強有力震懾。
更加重視大數據監管。2022年，國家醫保局創新大數據監管方式，依託全國統一醫保信息平台，建立反欺詐數據監測專區，研究開發“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，並與公安部門積極推進線索查辦，取得初步成效。《方案》指出，2023年國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，構建各類大數據模型篩查可疑線索，並下發各地核查。要求各部門認真完成國家下發的核查任務，並結合當地實際，有針對性的開展大數據篩查分析。
《方案》還要求各部門加強宣傳曝光和輿情監測、健全長效機制，並從加強組織領導、深化部門聯動、強化責任落實及強化保障措施四個方面確保專項整治工作取得實效。
《方案》印發後，五部門將指導各地按照方案，密切配合、協同發力，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規範，健全監管機制，推動專項整治工作進一步做深做細做實，堅決維護醫保基金安全。
