食管異物取出術適用於臨床上確診或疑似食管異物者，均可行食管鏡檢查。
基本介紹
- 中文名：食管異物取出術
- 醫學類型：療法
概述,適應證,手術器械,術前準備,麻醉,手術方法,手術圖解,注意事項,術後處理,
概述
食管異物大致有兩類：一種是外形不規則並有尖角的異物，如魚刺、骨類、假牙、棗核等。臨床上較為常見。進入食管後可引起明顯的炎症反應，局部充血腫脹，甚至食管穿孔，膿腫形成，縱隔感染等。另一種是表面光滑的異物，如錢幣、鈕扣等，對食管的刺激較小，短期內不會產生嚴重併發症。
兒童喜將硬幣、證章等含於口中，如有不慎可吞入食管；老年人假牙鬆脫可以咽入食管；有不良工作習慣者，常將釘、針含於口腔中作業而誤咽；企圖自殺者將金銀首飾吞入食管，此外，棗核異物也很常見。
異物常位於食管生理狹窄處。據文獻報導，異物常嵌頓於食管入口處（第一狹窄），約占68.8%，此處神經、血管、肌肉群集，且受胸腔入口的限制，各種組織排列緊密，食管黏膜皺褶增多，大而不規則的異物很難通過。第二狹窄（主動脈弓壓迫食管處）異物占21%，食管下段異物僅占11%。
異物嵌頓於食管的某一部分後，局部產生炎症反應，根據異物性質，炎症反應不同。光滑無刺激性金屬異物，如硬幣，可在食管記憶體留數年，局部僅有輕度腫脹及炎症。若為棗核、骨類或其他尖銳異物，則局部發生炎症、潰瘍，繼而食管穿孔，形成縱隔炎、膿腫，並可形成氣管食管瘺，也有因異物穿通主動脈弓引起大出血死亡的報導。
食管異物的症狀與異物的性質、大小和部位有關。在異物進入食管的瞬間，有氣哽，繼之有卡在食管內的感覺。頸段食管異物的症狀比較明顯，胸部食管異物的症狀輕，僅有隱痛或阻塞感，有不同程度的吞咽困難，只能進半流食，或完全不能下咽。由於吞咽痛或異物刺激，病人常有流涎增多症狀，這也是異物存留在頸部食管的特徵。若為尖形、帶刺異物，吞咽時咽肌收縮，對食管壁刺激更深、更重，吞咽時面部常有特殊的痛苦表情。胸部食管因周圍組織疏鬆，異物可向周圍偏移，故吞咽時疼痛不重。少數食管上段異物壓迫氣管，可出現呼吸困難。
凡病人有明顯的異物史，以後出現吞咽困難、疼痛，有痛苦表情，應懷疑有異物存在。
X線檢查對診斷金屬異物很有幫助。某些骨類異物顯影差或體積小，X線檢查常看不清異物，對X線透光的異物可吞少量含棉絲的鋇劑，觀察有無鋇劑滯留。若懷疑有食管穿孔，則用碘油造影。若造影劑掛在食管壁上，應高度懷疑該處為食管異物滯留部位，應做食管鏡檢查，以明確診斷。
凡懷疑有異物存留，經X線檢查證實有異物者，應儘快取出，時間拖延越久，局部炎症反應越重，併發症越多。若不能肯定是否有異物，可暫觀察，根據病情發展再作決定。若病人情況差，繼發感染嚴重，應先控制感染，待全身情況好轉後再行異物取出術。若懷疑食管穿孔，應留置鼻飼管，再根據異物部位經頸側切開或開胸取出食管異物。
適應證
食管異物取出術適用於臨床上確診或疑似食管異物者，均可行食管鏡檢查。
手術器械
1、食管鏡 按年齡、異物大小及停留部位選擇不同口徑和長度的食管鏡。
2、異物鉗 常用的異物鉗有鱷口鉗、轉鉗、抱鉗等。
術前準備
1、術前禁食4h，詳細了解異物的形狀、大小、所在部位及有無併發症等。對於假牙等異物，術前應作x線攝片。
2、根據進食情況、異物存留時間和全身健康狀況等，酌情補液和套用抗生素。
3.活動的牙和假牙應事先取除。
4.如有呼吸困難，應予吸氧。為了防止術中加重呼吸困難，儘可能使用較小的食管鏡。
5.選擇合適的異物鉗，調整好螺絲及咬合口，選擇與異物類似的物體，模擬試取。
6.術前30min皮下注射硫酸阿托品0.5mg。
麻醉
1、局麻 成人一般均能在1%丁卡因表面麻醉下進行手術。麻醉方法與食管鏡檢查相同。
2、全麻 適用於兒童，合作欠佳的成人，或異物外形尖銳，體積較大時也應選用全麻。一般需用氣管內插管，以保持呼吸道通暢。
手術方法
1、按常規食管鏡法導入食管鏡，找見異物後使食管鏡遠端鏡口接近異物，並吸除異物附近之分泌物，使異物充分暴露，觀察異物位置及其與周圍組織的關係，沿縫隙插入鉗子，挾住異物並使與鏡口靠攏後，與食管鏡一併退出。
2、取長而尖刺的異物（如魚刺、長針）時，必須查看異物尖端與管壁的關係。如尖游離，鉗子挾住尖端並將其納入食管鏡內取出。鉗住異物但取出有阻力時，提示異物刺入食管壁可能，可用異物鉗挾住異物遠端，使異物尖端退出管壁，然後挾住異物尖端，與食管鏡一併退出。必要時，以食管鬮口斜面推開異物刺入處之食管壁，也有助於游離異物尖端。
3、扁圓形直徑較寬的異物，如錢幣、鈕扣等，在食管內多呈冠狀位，鉗取時應使食管鏡靠近異物，用鱷魚鉗挾住其扁平面後，順勢與食管鏡一起取出。
4、由於食管腔呈扁圓形，雞骨、肉骨等外形不規則之異物，其兩端多卡於食管壁，手術時應查清異物與鄰近管壁的關係，於異物之近側端，選擇適當部位鉗住，輕輕轉動，使異物的長軸與食管平行，並將尖端納入食管鏡後取出。
5、圓形異物如話梅等，可用抱鉗挾取。對於團狀質軟的異物，如肉塊，若不能整塊取出，可撕碎後分次取出。實在難於取盡時，可酌情考慮推入胃內。
6、假牙的體積較大，呈不規則形，附有銫子，容易銫住食管壁組織而不易取出。宜在全麻下，選用能使食管擴張的大口徑（如13mm×19mm）的食管鏡和結實有力的異物鉗，進行手術。術時應將假牙轉位，使其縱軸與食管平行，並把鉤子納入食管鏡後，與食管鏡同時退出。由於異物較大且不規則，經過食管入口時，常有阻力，可適當轉動緊挾異物的鉗子和食管鏡，使異物鬆動後取出。強行拉出可致食管黏膜嚴重損傷。經過努力仍難以從食管鏡下取出時，宜請胸外科協助治療。
7、取除形狀不規則而有彈性的異物如開口向上的別針時，可挾住別針的尖端，並拉入食管鏡內後取出。較小的別針，若不易挾住針尖時，可將別針之圓端挾入食管鏡內，將食管鏡向下推移，把別針拉直後取出。
也可用轉鉗挾住別針之彈簧圈，將其推入胃內，轉位使其尖向下後，拉入食管鏡後取出。偶有用安全別針鉗，使別針關閉後取出。
手術圖解
圖1 將針尖納入食管鏡內取出
圖2 鉗住其遠端退出
圖3 尖端納入食管鏡內取出
圖4 挾取扁形異物
圖5 食管異物轉位後取出
圖6 用抱鉗夾取話梅
圖7 經食管鏡假牙取出術
圖8 別針拉入食管鏡內取出
圖9 使整個別針拉直取出
注意事項
1、異物在食管內停留時間愈長，局部炎症反應愈明顯，也增加了手術的難度，因此，應及時取除。對於已有發熱，局部腫痛等感染徵象者，於適當套用抗生素後，儘早手術，以利炎症消退並防止併發症。
2、手術時，應使食管鏡之位置與食管之縱軸一致，使食管之前後，左右各壁均能看到，以免超越異物，造成漏診。
3、異物較大，外形不規則或有尖刺，停留部位與主動脈弓鄰近，食管鏡取出有困難時，不要強拖硬拉，宜請胸外科會診。
4、小兒食管鏡檢查時，可壓迫氣管後壁而致呼吸困難，應及時退出食管鏡，以免窒息。因此宜採用氣管插管麻醉，以保證手術時呼吸通暢。
5、尖銳異物已穿破食管，埋入周圍組織時，有時可經頸側或縱隔切開途逕取出異物。
6、老年病人取出異物後，應注意觀察食管內有無新生物等病症。
術後處理
1、異物較小，取出時無明顯黏膜損傷者，禁食6h後進軟質飲食。
2、異物存留時間較長，黏膜腫脹較明顯時，禁食12h，複查食管鋇餐透視未見併發症時，可進流質或半流質。術後酌情套用抗生素。
3、對於手術時食管損傷嚴重；異物合併食管周圍感染或縱隔炎症；或疑似食管穿孔的病人，術後除用抗生素外，並應鼻飼飲食。必要時行局部膿腫切開引流術。
4、鉗取異物時，若異物下滑進入胃內，多能經大便排出。若異物較大而且尖銳，如有腹痛，應去外科診治。
