經阜陽市委、阜陽市政府同意，阜陽市人民政府辦公室於2021年6月8日印發阜陽市醫療保障基金監管長效機制，請認真貫徹執行。
基本介紹
- 中文名：阜陽市醫療保障基金監管長效機制
- 頒布時間：2021年6月8日
- 發布單位：阜陽市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
為嚴守醫保基金安全紅線，堵塞醫保基金使用監督管理漏洞，深刻汲取太和縣部分定點醫療機構騙保問題教訓，切實加強我市醫保基金監管工作，深度淨化制度運行環境，全面提升醫保治理能力和水平，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號），結合我市實際，制定本機制。
一、總體要求
深入學習貫徹習近平總書記關於醫療保障工作指示批示精神，認真貫徹實施《醫療保障基金使用監督管理條例》，按照省委、省政府工作部署，積極推進醫保基金監管制度改革，加快形成以法治為保障，以信用管理為基礎，以多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，構建全過程、全周期、全鏈條的監管機制。注重綜合治理、標本兼治、源頭防範，嚴厲打擊欺詐欺保行為，強力糾治醫療亂象，切實規範醫療機構及其醫務人員醫療服務行為，提高醫保基金使用效率，不斷增強人民民眾的獲得感和滿意度。
二、建立完善七項機制
（一）監督檢查機制
建立和完善多形式日常監督檢查制度，推行“雙隨機、一公開”監管機制，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規範啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務。
1.強化多形式檢查。綜合運用日常巡查、專項檢查、交叉互查、病歷評查、聯合檢查、聘請第三方檢查等方式，持續發力、全面覆蓋，提高檢查實效，確保查深查透查細。
2.嚴格協定管理。醫療保障部門要認真貫徹落實國家醫保局“兩定機構”定點管理暫行辦法，充分發揮協定管理的重要作用，進一步簡化最佳化定點醫藥機構納入協定管理程式。健全定點醫藥機構履行協定考核辦法，突出行為規範、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構退出機制，增強服務協定約束力。
3.實施駐點監督。建立緊密型縣域醫共體駐點監督制度，由縣級醫療保障部門向緊密型醫共體牽頭單位派駐人員，督促指導醫共體牽頭醫院嚴格執行醫保政策和合理使用醫保基金，確保基金安全，提高基金使用效益。
4.加強對經辦機構的監管。加強醫療保障經辦機構行風建設，強化對醫療保障經辦全業務、全流程的監管。醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協定管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。
（二）智慧型監控機制
加快推進醫保標準化和信息化建設，加強部門間信息交換和共享，建立完善醫療保障智慧型監控系統，加強大數據套用，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智慧型監控轉變。
1.建立智慧型監控系統。醫保部門要針對欺詐欺保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智慧型監控規則，推動基金監管從事後監管向事前提示、事中監控轉變。推進生物特徵識別、人工智慧、大數據分析等新技術套用，加強醫療行為真實性監管。在就醫、檢查、住院、購藥等場景對參保人員異常就診行為進行同步線上監控，實現診療數據和服務影像的實時比對，有效收集和鎖定違規證據，逐步從稽核人員現場查驗轉變為以遠程監管、移動監管、預警防控為特徵的非現場監管，提升監管精準化、智慧型化水平。
2.建立信息平台。依據全國統一的技術標準、業務標準、業務規範和國家醫療保障信息平台建設要求，構建全市統一的醫療保障信息平台，對全市醫保信息化資源進行統一管理，實現醫保管理標準化、智慧型化、科學化。建設醫保監控系統，實現醫保數據“一屏全控”。
3.加強重點監測。對經大數據篩查出的同一時間地點入院、住院頻次高、大額檢查診療患者等高風險重點人員信息，根據實際套用場景予以重點監控，進行實時比對、實時預警。
（三）信用監管機制
建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和激勵懲戒制度，逐步建立科學、規範、可操作的基金監管信用評價指標體系。
1.健全信用監管制度。以定點醫藥機構、醫保醫師、參保人等為信用主體，探索建立醫保基金監管信用評價相關標準、規範和指標體系，明確評估內容、評估指標、扣分標準和信用等級分類管理措施。完善定點醫藥機構信用檔案。科學確定定點醫藥機構信用等級，對不同信用等級的定點醫藥機構，實行差別化的監管措施。
2.建立“黑名單”制度。對被確認為欺詐欺保的定點醫藥機構法定代表人、股東、實際控制人和醫保醫（藥）師及參保人等，應納入欺詐欺保失信行為人“黑名單”。被列入“黑名單”的定點醫藥機構和人員，由市、縣兩級醫療保障部門通過政府入口網站、新聞媒體等平台公布。
3.強化信用評價結果運用。做好信用信息社會公示，及時將定點醫藥機構醫保信用積分及信用等級評價結果在社會信用信息平台公布。加強醫療保障、衛生健康、市場監管、公安、發展改革等部門的協作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒，引導各類信用主體自覺遵規守法。
（四）醫療保障基金綜合監管機制
建立完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，推進信息共享和互聯互通，建立健全打擊欺詐欺保行刑銜接工作機制。
1.明確部門職責。建立醫療保障基金監管工作聯席會議制度。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，規範醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規範醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查，藥品監管部門負責執業藥師管理，市場監管部門、藥品監管部門按照職責分工負責藥品流通監管、規範藥品經營行為。審計機關負責加強醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐欺保問題，並及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐欺保等違法犯罪行為，對移送的涉嫌違法犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。
2.加大懲處力度。綜合運用司法、行政、協定等手段，依法嚴懲欺詐欺保的單位和個人。醫療保障部門要強化行政執法。積極發揮行政執法部門聯動作用，對經醫療保障部門查實、欺詐欺保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。
3.強化醫保基金管理。要加強醫保基金預算績效管理，有關部門按照職能依法對醫保基金的收支、管理情況實施監督。財政、稅務部門要加強對醫保定點醫藥機構財務會計制度、稅務、發票等信息的管理，督促醫保定點醫療機構和零售藥店建立健全財務會計制度，加大醫藥行業企業涉稅舉報案件管理和查處力度，依法查處稅務、發票和財務會計違規行為。
4.用好第三方力量。積極引入商業保險機構、會計師事務所、信息技術服務機構等第三方力量參與監管。建立由醫學、信息、財務、審計、統計等組成的醫療保障基金監管專家庫，協助開展對定點醫藥機構進行檢查、抽查和案件查辦中的數據比對、財務審計和病歷分析等。完善政府購買服務機制，強化考核評價機制，形成激勵與約束並舉的工作格局。
（五）醫藥衛生行業綜合監管機制
有關部門和單位要按照“誰許可誰負責，誰主管誰監管”的原則，依法履行醫藥衛生行業的審批、監管職責。
1.強化醫療亂象專項整治。衛生健康部門要加大力度整治和規範醫療亂象，嚴肅查處不合理診療、過度治療等違規行為，嚴禁給醫務人員設定創收指標；促進臨床效果好、成本低的新技術在診療服務項目中的運用；對欺詐欺保行為負有直接責任的執業醫護人員，依法依規嚴肅處理。市場監管部門要依法嚴厲查處醫保定點醫藥機構虛假宣傳、違法廣告、價格違法行為以及其他與藥品、醫療器械質量安全相關的違法行為。積極探索開展醫藥衛生領域聯合執法檢查，實現“進一次門、查多項事”，防止重複檢查、多頭檢查。
2.強化財務審查。衛生健康部門會同相關部門加強對定點醫療機構的財務檢查、財務審計工作，每年對定點醫療機構的財務進行專門審計、審查，並將審查出的涉案線索移交相關部門處理。
3.強化“三醫”聯動。推進支付方式改革，積極推進DIP支付方式國家級改革試點。逐步建立符合我市醫療服務特點的醫保支付體系，普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的醫保支付方式。深化藥品耗材供應改革，貫徹落實國家和省藥品耗材集中帶量採購政策，對未納入國家、省組織集中採購和使用的藥品探索開展帶量、帶預算採購。加強基本藥物的配備使用管理，強化基本藥物的主導地位。推深做實分級診療，健全醫療服務價格形成機制，合理制定和調整醫療服務價格，對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效的激勵引導。
4.加強行業自律。積極引導鼓勵醫藥衛生行業組織在制定管理規範和技術標準、規範執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。定點醫藥機構要切實履行自我管理主體責任，建立健全醫保服務、人力資源、財務、系統安全等內部管理機制，加強自我規範和自我約束，自覺接受醫保監管和社會監督。
（六）社會監督機制
鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。
1.建立信息公示制度。醫保經辦機構定期向社會公告基金收支和收益情況，接受社會監督。全面落實行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度。主動曝光典型案例，定期發布打擊欺詐欺保進展和成效，回應社會關切。
2.建立醫保基金社會監督員制度。邀請人大代表、政協委員、媒體人員和民眾代表等參與監督，構建基金安全防線，形成多方聯動、社會參與的醫療保障監管新格局。
3.完善投訴舉報獎勵制度。醫療保障、財政部門要結合實際修改完善欺詐欺取醫保基金行為舉報獎勵的實施細則，明確獎勵範圍、認定標準、獎勵標準、獎勵程式等，舉報獎勵資金納入同級財政預算。對舉報線索查證屬實的，及時足額兌現獎勵資金。同時做好對舉報人的保密工作。
4.暢通舉報投訴途徑。在政府網站、微信公眾號、官方微博、公共服務平台等開通舉報專欄、設立舉報電話，廣泛收集線索、拓寬社會監督渠道。制定投訴舉報線索辦理流程，明確受理、督辦、反饋等工作要求，安排專人負責，建立工作檯賬，加強跟蹤督辦，保證辦理質量，並做好及時向舉報人反饋工作。
（七）督導考核機制
建立層級督導、聯合督導、信息報告制度，強化結果運用，夯實責任，納入考核管理。
1.實施縣市區督導。縣市區政府分管負責同志負責組織本轄區定點醫藥機構的基金監管督導工作，醫療保障、衛生健康等相關部門聯合開展對轄區定點醫藥機構的全面督導。督導原則上每季度開展一次。對督導不深入，敷衍了事或有案不查、查而不處導致基金遭受損失的，嚴肅追究相關人員責任。
2.實施市級督導。市醫療保障、衛生健康等部門定期對縣市區醫保基金監管工作和定點醫藥機構進行督導檢查，重點抽查問題較多、民眾反映強烈和舉報線索集中的定點醫藥機構。督導結果及時向縣市區政府通報，並要求縣市區政府對違法違規案件進行查處，限時上報查處結果，並以適當形式向社會公開。
3.強化考核管理。每次督導結束後，相關業務部門要書面向同級政府報告督導檢查情況。要建立激勵問責機制，將打擊欺詐欺保工作納入相關工作考核內容，督促各級各有關部門切實落實監管職責，確保工作實效。
三、保障措施
（一）提升政治站位。要深入學習貫徹習近平總書記關於加強醫保基金監管工作的重要指示批示精神，認真落實省委、省政府工作部署要求，把保障醫保基金安全運行作為一項重要政治任務，在查找漏洞、找準“病灶”基礎上，著力補齊短板、織密網路、健全機制，做到常抓常嚴、利劍高懸。
（二）壓緊壓實責任。成立市醫療保障基金監管工作領導小組，由市政府分管負責同志任組長，市醫療保障、衛生健康、市場監管等部門負責同志及各縣市區政府分管負責同志為成員，切實加強對醫保基金監管工作的組織領導，定期召開專題會議，分析研判形勢，制定出台相應對策措施。各縣市區政府也要成立相應組織，明確分工，細化責任，加強對有關部門和單位、醫保定點醫藥機構及有關工作人員的監督，強化責任追溯和執紀問責，切實落實落細醫保基金監管工作各項責任。
（三）加大監管力度。加強市、縣醫療保障基金安全監管機構建設，配齊配強監管力量，明確各層級醫保行政監管的職責範圍，理順醫保行政監管、行政執法與經辦協定管理的關係。加大對醫保基金監管人員的培訓力度，提升監管人員綜合素質和履職能力。加強各級財政資金投入，保障基金監管工作必需的經費、執法車輛和相關設備。探索通過派駐人員等方式，將醫保日常監管與服務觸角向基層延伸。
（四）強化宣傳引導。利用各種渠道加大《醫療保障基金使用監督管理條例》等醫療保障法律法規政策的宣傳，提升社會知曉率，構建全社會共同維護醫保基金安全的氛圍。加強對維護醫保基金安全方面好的做法、經驗的宣傳推介，形成正向輿論氛圍和打擊欺詐欺保、維護醫保基金安全的強大聲勢。
附屬檔案：1.阜陽市醫療保障基金監管工作領導小組成員名單
2.阜陽市醫療保障基金監管長效機制責任清單
解讀
一、背景和依據
太和縣醫療機構騙保問題暴露出個別地區和單位在從嚴監管醫保基金、從嚴治理醫療亂象方面還存在短板疏漏，為杜絕類似問題發生，迫切需要健全完善醫保基金監管長效機制。主要依據是《醫療保障基金使用監督管理條例》《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》等醫保政策法規。
二、意義和考慮
一是落實省、市工作部署的重要內容。省委、省政府和市委、市政府高度重視醫保基金監管，省市各級領導多次就做好專項治理、制度建設等作出部署安排和批示。認真貫徹落實部署要求，認真研究制定長效機制。二是舉一反三、落實整改的迫切需要。從太和縣醫療機構騙保問題暴露出制度機制不夠健全的共性問題。為此，必須堅持邊查邊改，跟進建章立制，做到舉一反三。三是堵塞漏洞、標本兼治的有效舉措。建立基金監管長效機制的目的，就在於充分發揮綜合監管、協同執法、聯合懲戒效應，提升醫保基金監管的質量水平。通過健全長效機制，從而有針對性地落實責任、堵塞漏洞。
三、研判和起草過程
起草過程中，認真學習了《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《醫療保障基金使用監督管理條例》等醫保政策法規，認真梳理借鑑管用有效的制度規定等，結合實際吸納了多方面的經驗做法。兩次召開徵求意見座談會，於2021年2月20日及2月22日分別徵求各縣市區醫保局意見和各縣市區政府、市衛健委、市市場監管局、市公安局等24個部門、單位的意見。其中24個部門、單位提出27條建議，採納23條，未採納4條，對於未採納的建議，經過溝通協商均達成一致意見。2月24日，市司法局已進行了合法性審查並通過。2月25日，報市政府常務會議研究並原則同意。市政府常務會議後，副市長黃珍按照市政府常務會議提出的意見，又於3月5日召開市醫保、衛健等部門參加的修改討論會，進行再次修改完善。3月23日，經市政府常務會議審議通過，5月8日，經市委常委會議審議通過，6月8日，正式以市政府辦公室名義印發。
四、工作目標
工作目標是加快形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。
五、主要任務
主要任務是建立完善七項機制。分別是：監督檢查機制：建立和完善日常巡查、專項檢查和飛行檢查等相結合的多形式檢查，推行“雙隨機、一公開”監管，實施駐點監督。智慧型監控機制：加快推進醫保標準化和信息化建設，建設智慧型監控系統，加強重點監測。信用監管機制：建立定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員醫保信用記錄、信用評價和激勵懲戒制度。醫療保障基金綜合監管機制：建立並完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，明確各部門職責，健全行刑銜接工作機制，提升懲處威懾力。醫藥衛生行業綜合監管機制：依法履行醫藥衛生行業的審批、監管職責，強化醫療亂象專項整治，強化“三醫”聯動，加強行業自律。社會監督機制：建立信息公示制度、醫保基金社會監督員制度，完善投訴舉報獎勵制度。督導考核機制：建立層級督導、聯合督導制度，強化考核管理和結果運用，建立激勵問責機制。
六、創新舉措
提升政治站位，壓緊壓實責任，強化保障措施，抓好政策宣傳。建立完善七項機制，具體為監督檢查機制：建立和完善日常巡查、專項檢查和飛行檢查等相結合的多形式檢查，推行“雙隨機、一公開”監管，實施駐點監督。智慧型監控機制：加快推進醫保標準化和信息化建設，建設智慧型監控系統，加強重點監測。信用監管機制：建立定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員醫保信用記錄、信用評價和激勵懲戒制度。醫療保障基金綜合監管機制：建立並完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，明確各部門職責，健全行刑銜接工作機制，提升懲處威懾力。醫藥衛生行業綜合監管機制：依法履行醫藥衛生行業的審批、監管職責，強化醫療亂象專項整治，強化“三醫”聯動，加強行業自律。社會監督機制：建立信息公示制度、醫保基金社會監督員制度，完善投訴舉報獎勵制度。督導考核機制：建立層級督導、聯合督導制度，強化考核管理和結果運用，建立激勵問責機制。
七、保障措施
建立督導考核機制，包括建立層級督導、聯合督導制度，強化考核管理和結果運用，建立激勵問責機制。加強日常監管，加大欺詐欺保查處力度，落實監管跟蹤問效，明確考核對象、考核方式、考核細則、問責方式、問責辦法等內容建立考核評價機制，嚴格按照《中國共產黨問責條例》《中華人民共和國國務院令（第735號）》的規定和要求，對醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員違法違規行為有關主管部門依法處理。
八、下一步工作
《阜陽市醫療保障基金監管長效機制》正式印發後，我局立即成立了領導小組，由局黨組書記、局長楊匯匯任組長，分管局長沈軍任副組長，基金監管和法規科具體抓落實，及時將“機制”發至縣市區醫保局，要求他們高度重視，加強學習宣傳貫徹落實，遇到問題及時向市局匯報。市醫保局成立8個督導組，對縣市區落實七項制度情況進行了多次督導，並召開兩次會議進行安排部署。下一步，繼續在阜陽市醫療保障基金監管工作領導小組的統一指揮下，認真落實好領導小組辦公室的具體職責，有序推進工作落實，確保醫保基金安全。
