關於阜陽市城鎮基本醫療保險工作情況的報告

關於阜陽市城鎮基本醫療保險工作情況的報告是一則地方報告。

基本信息

主任、各位副主任、秘書長、各位委員：

根據會議安排，並受於勇市長、李平常務副市長委託，我代表市人民政府，向市人大常委會報告我市城鎮基本醫療保險工作情況，請予審議。

基本情況

2000年我市建立城鎮基本醫療保險制度以來，不斷完善政策體系，著力強化管理，積極改進服務，形成了有效的醫、患、保三方之間的制約機制，為我市廣大參保人員提供了基本醫療保障，減輕了參保人員個人負擔，避免了“因病致貧、因病返貧”現象的發生，維護了人民民眾的健康權利，為社會大局和諧穩定發揮了重要作用。

（一）多層次醫療保障體系逐步建立。一是城鎮職工基本醫療保險方面。根據國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《安徽省實施城鎮職工醫療保險制度改革的若干意見》（皖政〔1999〕27號）要求，2000年11月，我市按照“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的原則，將機關、事業單位、國有企業全體人員納入了城鎮職工基本醫療保險體系。近年來，圍繞“確保基金安全運行，改善參保人員醫療待遇”的目標，根據基金運行情況和發現的問題，立足市情，堅持“小步走，不停步，堅決不走回頭路”的指導思想，多次適時調整有關政策和執行標準，逐年提高參保人員的醫療保險待遇，降低了住院起付標準和自付比例，擴大了定點醫院和藥店的範圍,簡化了結算方式和程式,增加了門診慢性病病種，完善了異地安置人員的異地就醫等制度，醫療保險工作做到了年年都有新政策，待遇年年都有新提高。同時，相繼配套建立了醫療大病救助、企業補充醫療保險、公務員醫療補助制度，制定了靈活就業人員、失業人員、農民工和困難企業以及關閉破產企業退休人員等群體參加職工醫療保險的辦法，城鎮職工醫療保險政策體系日趨完善，參保群體和規模不斷擴大。截至2011年8月底，全市參加城鎮職工基本醫療保險達34萬多人，是啟動時的10倍。累計結餘資金56323萬元，包括統籌基金24783萬元，占44%；個人帳戶資金28121萬元，占45.9%；大病救助資金3419萬元，占10.1%。其中今年1-8月份，全市城鎮職工醫療保險基金收入32943萬元，支出27694萬元，結餘5288萬元。二是城鎮居民醫療保險方面。2007年，根據省政府把城鎮居民醫療保險納入民生工程範疇的統一部署，我市啟動實施城鎮居民醫療保險工作，參保人群包括城鎮中不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的大中小學生、少年兒童、老人和其他非從業城鎮居民。2008年，我市被國務院列入城鎮居民醫療保險試點城市。幾年來，針對城鎮居民醫療保險具有“回歸為零”特點和“參保自願”原則、工作難度大的實際，圍繞全面完成目標任務，分級成立了工作領導小組，多次召開專題會議部署落實，切實作為一項政治任務來抓。各縣市區政府堅持“一把手總負責”、“誰主管誰負責”，每年任務下達之初，在總結以往工作經驗的基礎上，探索研究推動工作的機制和措施，對照目標任務制定實施方案，進行責任分解，落實到具體部門和具體人，建立管理、考核、考評及服務機制，著重抓好關鍵部位和重點環節，做到任務明確、責任到人、措施具體，形成了一級抓一級、層層抓落實的工作格局。充分發揮新聞輿論作用，大量印製宣傳材料，選準輿論宣傳和政策宣傳的著眼點和切入點，通過鄉鎮、社區、學校等多種平台，把政策送到千家萬戶，送到民眾手中。有的地方還製作各種政策問答手冊和宣傳展板，在電視上不間斷地播出滾動字幕，把圖片資料張貼在大街小巷的醒目之處，保證了宣傳效果。同時，定期不定期地實地進行監督檢查，嚴格對照標準，尋找存在的問題和差距，對組織不力、要求不嚴、質量不高的予以通報、限期整改，保證了年度目標高標準、高質量地完成。2007年,我市登記參保人數達55.2萬人，2008年、2009年、2010年分別達到62.5萬人、64.6萬人和74.4萬人，均超額完成了省下達的考核目標任務。我市城鎮醫療保險從制度上覆蓋到城鎮所有從業人員和居民，城鎮基本醫療保障體系基本建立。加之有700多萬人參加了農村新型合作醫療，全市1000多萬人口中有800多萬人有了基本醫療保障，初步實現了全社會企盼已久的全民醫保。

（二）特殊群體醫保問題得到較好解決。市政府高度關注困難企業職工和弱勢群體的醫療問題，實行了多種參保優惠政策。對國有困難企業，按特困、一般困難分類籌集資金，實行政府兜底的辦法，將103家國有困難企業1萬多名職工納入市直醫療保險體系，在全省率先破解困擾企業改制的老大難問題，有力地支持了我市國企改革的順利推進。對關閉破產企業退休人員，參加醫療保險需繳納的醫療保險費給予適當減免，統帳結合按每人2.6萬元標準繳納，單建住院統籌的每人按2萬元標準繳納,均比足額應繳納費用數額減少40%以上；未退休人員參加醫療保險的，按上年度全省平均工資60%的標準繳納。參加醫療保險的失業人員，在享受失業保險待遇期間，由失業保險基金代繳醫療保險費，當月繳費就可享受醫療保險待遇。對於靈活就業人員，原在國有、集體企業工作的時間可連續計算繳費年限，靈活就業人員和農民工的繳費標準可在上年度全省平均工資的60%-100%範圍區間選擇。對參加城鎮居民醫療保險的殘疾人降低收費標準，低保對象中的“三無人員”不繳費，盡最大限度地緩解經濟壓力，有效擴大了城鎮醫療保險的覆蓋範圍。此外，在國際金融危機期間，為支持企業發展，2009年、2010年我市企業醫療保險繳費比率從6.4%下調為4.5%，醫療保險基金累計減征5000多萬元，幫助企業渡過了難關，同時確保了參保職工醫療保險待遇不降低。

（三）醫療保險待遇水平穩步提高。隨著我市經濟發展水平的提升和醫療保障基金的積累，根據我市基金承受能力，逐步提高了各項醫療保險待遇水平，城鎮職工和居民“看病貴”的矛盾在一定程度上得到了緩解。一是降低了基本醫療保險住院醫療費統籌金起付標準。如在一個醫保年度內，參保人員第一次在二級醫院住院治療，起付費標準從2001年的500元調整至300元。二是提高了醫療保險基金支付限額。參保職工在一個醫保年度內,統籌基金最高支付限額由2001年的2.4萬元提高到6萬元，醫療救助金最高支付限額由10萬元提高到25萬元。三是提高了醫療費用報銷比例。參保職工在二級醫院住院費用報銷比例，由2001年的80%提高到92%。四是參保居民醫療費用支付限額和比例按高標準確定。參保居民在一個醫保年度內，醫療費用醫保基金支付限額為12萬元，白血病、先天性心臟病、腦癱、重症精神病四種特大病的支付限額為20萬元。在全市三級、二級、一級醫院住院治療，起付標準以上支付限額以下的醫療費用，醫保基金支付比例分別為60%、70%和80%。五是擴大了門診慢性病種類。納入城鎮職工醫療保險範疇的慢性病種類，由剛啟動時的11種擴大到21種，納入城鎮居民醫療保險範疇的門診慢性病種類，由8種擴大到14種，進一步減輕了參保患者的經濟負擔。六是將家庭病床康復治療納入醫保範疇。參保職工因病呈植物人狀態,或四肢癱瘓，以及患帕金森病晚期、惡性腫瘤晚期，需支持治療且連續住院三個月以上，生活完全不能自理的，可以設立家庭病床。市醫保中心確定一家醫保定點醫院，負責家庭病床的患者治療和護理方案的實施，所需診療、藥品等費用納入醫保報銷範圍。七是將醫療保險服務前移。城鎮居民參保後兩年內未發生醫療費用的居民，本人可享受一次免費健康體檢。2010年，市醫保中心對市直10萬名城鎮居民參保人員進行了健康體檢，對於體檢中發現的各種慢性病，由承檢醫院進行健康教育和跟蹤治療指導。這一做法受到社會各界一致好評，市醫保中心榮獲國家衛生部 “2009-2010年度關注職工健康特別貢獻獎”。據統計，儘管我市統籌基金人均徵收數額僅為598元、低於全省平均水平268元，位居全省倒數第一，但我市醫療報銷比例卻達到73%，高於全省平均水平6個百分點，實現了低收入、高報銷，切實發揮了對參保人員的醫療保障作用。

（四）醫療服務行為不斷規範。為方便參保人員患病就醫，採取多種措施，嚴格執行醫療服務管理政策，著力為參保人員提供診療便利。一是開展文明視窗創建活動。市直和8縣市區均開設了醫療保險服務大廳，通過設立政策諮詢台、服務監督台、查詢系統、公示欄，推行首問負責制、AB崗、按時辦結制，公開辦事程式，實行一站式服務，方便了廣大參保人員就醫，廣大參保人員對醫療保險工作的滿意度逐步提升。二是嚴格執行“三個目錄、兩個定點、一個結算辦法”的醫療服務管理政策。“三個目錄”，即參保人員在基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準規定內發生的醫療費用，由基本醫療保險基金按規定支付。如使用醫療保險報銷範圍外的藥物治療，需經患者同意，對醫保患者過度檢查治療的醫師將被取消診療資格。“兩個定點”，即對定點醫療機構、定點藥店，制訂服務協定，細化協定內容，強化協定管理，增強針對性、可操作性。不斷完善定點單位醫療服務質量考核辦法，通過每年一次的質量考核，及時糾正定點單位的不規範行為，建立健全準入和退出機制，督促改進服務質量。參保人員可以根據需要自由選擇定點醫療機構就醫、購藥，也可以持處方到定點藥店購藥。“一個結算辦法”，即統籌基金支付的費用，由醫療保險經辦機構與服務機構直接結算，採取按人頭和按病種結合付費的結算方式，分季度撥付。以上醫療服務管理政策的嚴格執行，規範了醫療服務行為，有效控制了醫療費用。2010年，全市醫保人均住院醫療費用4890元，比周邊市低10%以上。三是加強與外地著名醫療機構的合作。在北京、上海、合肥等地選定了18家定點醫院，患者可以根據病情和醫療專家的建議，選擇外轉就醫。並在上海設立了服務部，對轉往上海定點醫院治療的醫保患者，開闢“綠色通道”，在入院、治療和費用結算等方面提供服務。同時，通過與上海第一人民醫院接洽，在我市設立了分院，醫療專家每月定期來阜坐診，每年來阜開展一次大型義診，阜陽患者在家鄉就可享受到上海專家的治療。四是創新慢性病治療管理制度。市直和一些縣市區成立了慢性病服務部，建立慢性病人的治療檔案，根據醫療專家治療方案，由慢性病服務部負責採購配送藥品，患者只需負擔10%-20%的自付部分，其餘部分由醫保中心結算，藥價低於其他藥店和醫療同類藥品價格，這樣既保證了病人的及時治療，又防止了醫保基金的流失風險。這種做法，受到了人力資源社會保障部的充分肯定，我市在全國人力資源社會保障系統會議上作了經驗介紹。市醫保中心也先後被評為“安徽省先進集體”、“全國勞動保障系統優質服務視窗單位”、“全國人力資源和社會保障系統優質服務視窗單位”，並被中央電視台、《中國勞動保障報》、《安徽日報》多次宣傳報導。

（五）醫療保險基金管理進一步加強。始終把醫療保險基金管理和使用作為高壓線，嚴格支付程式，強化使用監督，保證醫保基金合理使用。一是市政府成立了社會保險基金監督委員會，分管副市長任監委會主任，市直有關部門負責人為成員，細化分工、明確責任，對包括基本醫療保險基金在內的各項社會保險基金進行直接監督。同時，完善基本醫療保險基金管理內控制度，形成部門之間、崗位之間和業務之間相互制衡、相互監督的內控機制。二是定期開展基本醫療保險基金的審計及專項檢查活動，市財政、審計、人力資源社會保障等部門每年都對市直及8縣市區的社保基金進行審計和專項檢查，及時糾正各類違規違紀使用基金行為。三是在定點醫院設立“醫保服務稽核部”，成立專家諮詢委員會，聘請社會監督員，建立了以科室護士長為主的醫保協查員網路。同時，組織對醫保患者病歷進行每月抽查和每季度普查方式，定點醫院過度檢查、治療、用藥、不合理收費以及服務不足、掛床住院等違規行為得到了有效遏制。

（六）各級財政投入資金持續加大。近年來，隨著財力增長，我市各級財政對醫療保險的投入越來越大。一是機關、全額撥款事業單位職工基本醫療保險基金及大病醫療救助單位繳費部分由財政列支。二是城鎮居民醫療保險市級財政補助每個參保人員每年30元，縣（市、區）級財政補助每個參保人員15元。2010年，市、縣（市、區）財政共撥付補助資金1603萬元。三是為調動經辦機構、社區、中國小做好城鎮居民醫療保險參保工作的積極性，2010年市、縣（市、區）財政採取以獎代補方式，按每個參保任務數1元的標準解決工作經費66萬元。四是支持金保工程建設，市財政累計撥付金保工程機房建設及運行維護費用500萬元，目前已實現金保工程醫療保險統一軟體的正式運行。同時，積極爭取中央、省財政對我市醫療保險的轉移支付。2010年，省財政對我市關閉、破產國有企業退休人員參加醫療保險補助1513萬元，是全省爭取資金最多的市之一。對全市參加城鎮居民醫療保險的人員，2010年中央財政補助每人60元、省財政補助每人30元，共補助資金7903.9萬元。

二、存在問題

我市城鎮基本醫療保險工作雖然取得了一些成效，但隨著改革的不斷深入、社會的快速發展和人民民眾醫療消費水平的持續提高，我市城鎮醫療保險工作還存在一些突出問題，與人民民眾需求相比還有一定的差距。

（一）城鎮職工基本醫療保險統籌層次低。由於歷史原因，我市城鎮職工基本醫療保險啟動以來，一直實行市縣區分級統籌，醫保基金不能在全市範圍內統籌調劑使用，導致同城不同待遇現象出現，一些縣市區甚至在個別結算期內出現倒掛的現象，從而降低了醫療保險基金的使用效率和抗風險能力，增加了異地就醫的難度，加大了管理成本。根據中央和省“提高基金統籌層次，2011年城鎮職工醫保、城鎮居民醫保基本實現市級統籌”的要求，實行城鎮職工醫療保險市級統籌，已成為必須解決的迫在眉睫的問題。

（二）機關、事業單位職工基本醫療保險財政承擔單位的繳費部分不能按時足額到位。部分縣市區拖欠現象嚴重，不僅違背了城鎮職工基本醫療保險政策，也制約了醫療保險制度的正常運行，影響了基本醫療保險的進一步發展。

（三）城鎮居民醫療保險吸引力不強。城鎮居民醫療保險與城鎮職工基本醫療保險相比，待遇差距很大；與新型農村合作醫療相比，城鎮居民醫療保險繳費偏高，每人每年達130元，高於新型農村合作醫療100元，而在待遇上只是略微高於新型農村合作醫療，導致參加城鎮居民醫療保險的積極性不高。

（四）醫療保險服務網路不夠完善。突出表現為人員少工作量大，特別是隨著城鎮居民醫療保險工作的全面展開，其參保人數是城鎮職工的2倍多，工作量成倍增加，現有人員難以滿足醫療保險日常工作的需要。各級醫保中心普遍缺少專業技術人員，存在“外行管內行”的問題。網路建設投入不足，個別縣（市、區）經辦工作還停留在人工審核結算階段，工作效率低，醫療費用報銷周期長。

（五）政策宣傳不夠廣泛深入。儘管近年來不斷加大醫療保險政策的宣傳力度，但仍有許多參保人員對現行醫保政策了解不深不透。特別是城鎮居民醫療保險門診統籌早在2010年下半年就已啟動實施，目的是將常見病、多發病等納入醫保基金支付，擴大報銷範圍。但實施時間已近一年，參保人員去社區門診看病的很少，導致門診統籌基金結餘過多。

下一步工作打算

下一步，將以認真落實市人大常委會審議意見為契機，針對存在的問題，加大整改力度，切實解決民眾最關心、最直接的問題，讓廣大人民民眾共享醫療保險改革成果。

（一）進一步擴大醫療保險覆蓋面。目前，我市城鎮基本醫療保險參保人員總計110萬人左右，參保率84%。根據國家確定的2012年參保率達到90%的要求，我市城鎮基本醫療保險還有8萬多人的擴面任務。下一步，切實加大擴面工作力度，以靈活就業人員、非公有制企業員工、中小學生、城鎮居民等為重點，全面排查，加強宣傳，積極開展參保登記工作，做到應保盡保。同時，進一步做好醫保基金核定工作，按照核定口徑，嚴格核定參保人員工資基數，加大基金征繳力度，做到應核盡核、應收盡收，保證醫保基金足額收繳入庫。進一步爭取國家、省資金支持，減輕單位、個人資金壓力，著力解決有關歷史遺留問題。

（二）穩步推進醫療保險市級統籌工作。根據中央和省關於深化醫療衛生體制改革的有關精神，圍繞年內實現職工基本醫療保險市級統籌的目標，進一步規範職工基本醫療保險政策和管理辦法，在全市範圍內執行統一的職工基本醫療保險政策，實現“六統一”，即統一參保範圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一管理服務、統一信息系統。鑒於我市所轄縣市區較多，暫不具備統收統支的條件，現階段可先建立市級風險調劑金，再逐步過渡到基金統收統支模式。

（三）適時調整完善醫療保險政策。按照“收支平衡、略有節餘”的原則，科學測定職工基本醫療保險基金的結餘比例，適時調整城鎮醫療保險政策。一是提高醫療保險基金最高支付限額，進一步減輕大病重病患者的經濟負擔，在更大程度上發揮醫療制度的共濟功能。二是逐步提高醫保基金對住院、大病費用的報銷比例，有效減輕城鎮職工、居民個人醫藥費用負擔。三是積極開展城鎮居民醫療保險門診統籌。根據省人力資源社會保障廳《關於普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》（皖人社秘〔2011〕180號）精神，從當年籌集的城鎮居民基本醫療保險基金中，提取我市普遍門診統籌基金，由原定的每人20元提取標準提高到40元，對15元以上、120元以下的醫療費用，普通門診基金支付比例由原來40%提高到60%。

（四）著力強化醫療服務監管。加強對“兩定單位”的監管，進一步完善醫保中心與定點醫院和定點零售藥店的協定，細化考核指標，將對定點醫院的監管延伸到對醫療科室和醫務人員行為的監管。完善醫保醫師登記備案制度，組織醫療專家定期對參保患者住院治療病歷進行審核，對不合理檢查、用藥、治療、收費等，在醫保費用結算時予以扣除。加大對欺詐、違規等行為的處罰力度，對醫療水平差、服務態度差、醫療保險政策觀念差的醫院、科室以及醫生及時中止醫保聘任關係。推行定點醫院分級管理，建立定點藥店年度考核末位淘汰制度，促進定點醫院、定點藥店誠信服務。通過對“兩定”單位全面有效的監管，使我市“兩定”單位的醫療服務和診療行為更加規範，進一步提高醫療服務質量，切實維護參保民眾的利益，真正使醫保基金用在為民眾看病就醫上。同時，加強基金監管，建立健全基金運行監測和預警制度，確保基金安全。

（五）切實加大醫療保險政策宣傳力度。把加強城鎮居民醫療保險有關政策宣傳作為重點，對廣大職工和民眾關心的政策和問題以問答的形式編印成冊，向參保人員和社會免費發放，著力增強宣傳的針對性、靈活性，努力做到家喻戶曉，使更多的人了解和支持基本醫療保險。

主任、各位副主任、秘書長、各位委員，我市城鎮醫療保險事業發展到今天，有賴於市人大的監督和支持。我們堅信，只要緊緊抓住當前國家醫療改革的大好時機，通過艱苦的努力，我市的城鎮醫療保險事業必定會取得跨越式的發展，為全市參保民眾帶來更大的實惠。