2000年3月2日市人民政府常務會議審議通過。
基本介紹
- 中文名：長沙市城鎮職工基本醫療保險試行辦法
- 頒布時間：2000年03月06日
- 實施時間：2000年04月01日
- 頒布單位：長沙市人民政府
辦法全文
第一章 總則
第一條 建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療需求，根據《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》等規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內的企業 （國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、港澳台商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、外地駐長單位（以下統稱用人單位）及其職工和退休人員（以下統稱參保人員）。
第三條 城鎮職工基本醫療保險水平與生產力發展水平相適應，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
用人單位及其職工必須依法參加基本醫療保險，共同繳納基本醫療保險費。在履行法定義務的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫療保險待遇的權利受法律保護。
第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫療保險的規定，對違反基本醫療保險法律、法規和規章的行為，有權檢舉和控告。
第二章 組織機構與職責
第五條 城鎮職工基本醫療保險工作，由市、區、縣（市）勞動保障行政部門管理。市、區、縣（市）勞動保障行政部門所屬醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的收支、管理和運營。
市醫療保險經辦機構負責市屬以上用人單位 （含地處縣域內的市屬以上用人單位）和市以上有關部門登記註冊的用人單位的基本醫療保險工作。
區醫療保險經辦機構負責區屬用人單位（含區有關部門登記註冊的用人單位）的基本醫療保險工作。
縣（市）醫療保險經辦機構負責縣（市）屬用人單位（含縣有關部門登記註冊的用人單位）的基本醫療保險工作。
第六條 勞動保障行政部門管理基本醫療保險工作的主要職責：
（一）編制城鎮職工基本醫療保險的發展規劃；
（二）貫徹城鎮職工基本醫療保險的法律、法規和規章，制定有關配套辦法；
（三）會同有關部門審核基本醫療保險基金預決算，對基本醫療保險基金的收支、管理和運營等情況進行監督；
（四）對執行城鎮職工基本醫療保險法律、法規和規章的情況進行監督、檢查；
（五）根據定點醫療機構和定點零售藥店資格審定辦法，對醫療機構和零售藥店進行定點資格審查和年審；
（六）會同衛生、藥品監督、物價等部門監督、檢查和考核定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及醫療技術服務質量。
第七條 醫療保險經辦機構的主要職責：
（一）負責基本醫療保險基金的籌集、支付和管理；
（二）編制基本醫療保險基金預決算，上報基本醫療保險的各類財務、統計報表；
（三）負責與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協定；
（四）配合有關部門對定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及醫療技術服務質量進行監督檢查；
（五）負責有關基本醫療保險的諮詢、查詢等服務工作；
（六）審查用人單位參加基本醫療保險情況。
第八條 市、區、縣（市）設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，對基本醫療保險基金實行社會監督。
第九條 醫療保險經辦機構及其人員編制由同級機構編制部門根據有關規定審批核定。
醫療保險經辦機構所需的人員經費、辦公經費等由同級財政在預算中全額安排。
第十條 醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門委託有權檢查用人單位參保人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料；有權檢查定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險法律、法規和規章的情況。
第十一條 衛生、藥品監督、財政、審計、物價等部門應當配合做好城鎮職工基本醫療保險工作。
第三章 基本醫療保險費繳納
第十二條 用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳納基本醫療保險費，職工個人接上年度本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費。退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。
隨著經濟的發展和基本醫療費用的需要，用人單位和職工個人繳費率經上一級人民政府批准，可作相應調整。
第十三條 職工個人上年度工資收入超過上年度全市職工平均工資300%以上部分不作繳費基數；低於60%的，按60%為基數繳納。
進入企業再就業服務中心的國有企業下崗職工的基本醫療保險費（包括單位繳納和個人繳納部分），由再就業服務中心按上年度全市職工平均工資的60%為基數代為繳納。
新成立的用人單位及其職工當年按上年度全市職工平均工資為基數繳納。
第十四條 基本醫療保險費按月繳納，用人單位應當在每月10日前向醫療保險經辦機構辦理申報和繳費手續。
第十五條 用人單位和職工個人應當以貨幣形式全額繳納基本醫療保險費。醫療保險經辦機構可委託用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現金形式的繳納。職工個人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。
基本醫療保險費不得減免。
第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動關係或用人單位發生分立、兼（合）並、歇業、破產、註銷的，應當在上述情況發生後30日內向醫療保險經辦機構申報辦理有關手續。
第十七條 用人單位破產、註銷時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費。
第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費按以下渠道列支：
（一）國家機關、財政補助的社會團體和事業單位納入財政預算，在單位綜合財政預算中列支；
（二）非財政補助的事業單位和民辦非企業單位在單位自有資金中列支；
（三）企業在職工福利費中列支。
第十九條 用人單位應當每年向本單位參保人員公布本單位全年基本醫療保險費繳納情況，接受參保人員監督。
醫療保險經辦機構應當定期向社會公布基本醫療保險費徵收和使用情況，接受社會監督。
第二十條 ，提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫療保險基金，支持發展基本醫療保險事業。
第四章 醫療保險統籌基金和個人帳戶
第二十一條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，統籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相互擠占。
第二十二條 醫療保險經辦機構為參保人員建立基本醫療保險個人帳戶，並實行IC卡管理。個人帳戶由以下三部分組成：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費；
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下（含本數，下同）的按本人繳費工資基數的0·7%劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費工資基數的1·2%劃入；退休人員按用人單位上年度職工平均工資的3·4%劃入，但本人養老金高於用人單位上年度職工平均工資的，按本人上年度養老金的3·4%劃入；
（三）個人帳戶儲存額的利息收入。
個人帳戶劃入比例，隨用人單位和職工的繳費率變化而調整。
第二十三條 個人帳戶用於支付門診基本醫療費用和住院基本醫療費用中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金。
第二十四條 職工工作異動時，在本級統籌範圍內的，個人帳戶儲存額不轉移；在本級統籌範圍以外的，個人帳戶儲存額隨同轉移。
第二十五條 用人單位繳納的基本醫療保險費，扣除劃入個人帳戶的部分，構成基本醫療保險統籌基金。基本醫療保險統籌基金用於支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的基本醫療費用。
第二十六條 基本醫療保險基金當年籌集的部分，按城鄉居民活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按城鄉居民三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入基本醫療保險財政專戶的積累基金，比照城鄉居民三年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。
第二十七條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
基本醫療保險基金不計徵稅、費，個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。
第二十八條 基本醫療保險建立統籌基金超支預警報告制度，統籌基金出現超支時，醫療保險經辦機構應立即向政府報告，必要時適當調整政策。
第五章 基本醫療保險待遇
第二十九條 基本醫療保險設定每年4月1日至次年3月31日為一個結算年度。
第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫療保險費的下月起享受基本醫療保險待遇，當月未繳納基本醫療保險費的，醫療保險經辦機構從下月起暫停參保人員享受基本醫療保險待遇；重新繳費時，應先補足欠繳的基本醫療保險費，並按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復參保人員享受基本醫療保險待遇。
第三十一條 參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的門診（不含特殊病種門診）基本醫療費用從個人帳戶中支付，超支自負。
第三十二條 基本醫療保險統籌基金設定起付標準和最高支付限額。起付標準為上年度全市職工平均工資的10%，最高支付限額為上年度全市職工平均工資的4倍。具體數額由勞動保障行政部門每年公布。 第三十三條 參保人員發生的住院基本醫療費用按以下辦法支付：
（一）起付標準以下的由個人帳戶支付或個人自負；
（二）起付標準以上，最高支付限額以下的由統籌基金和個人共同負擔。其中個人負擔額按下設分段與自負比例累加計算：3000元以下的個人負擔20%；3000元以上，10000元以下的個人負擔15%；10000元以上，最高支付限額以下的個人負擔6%；退休人員按以上自負比例的65%負擔。
（三）住部、省級醫院的按 （一）、（二）項個人自付額的130%計算；住街道 （鄉鎮）醫院的按（一）、（二）項個人自付額的80%計算。
第三十四條 超過最高支付限額的醫療費用。通過大病醫療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規定另行制定。
第三十五條 參保人員下列情形就醫所發生的醫療費用，不列入基本醫療保險基金支付範圍：
（一）自殺、自殘、鬥毆、酗酒和吸毒；
（二）交通、醫療事故；
（三）工傷、職業病的醫療和康復；
（四）出國或赴港、澳、台地區期間；
（五）未經批准在非定點醫療機構、非定點零售藥店和本地區外的醫療機構、藥店就醫購藥的；
（六）超出規定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的；
（七）其它違法行為導致病、傷、殘的。
第三十六條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
第三十七條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法按國家及省有關規定執行。
第三十八條 在參加基本醫療保險的基礎上，有條件的企業可建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。
第六章 醫療服務管理
第三十九條 衛生、藥品監督部門，要積極推進醫藥衛生體制改革，建立醫藥分開核算、分別管理的制度。規範醫療服務行為，最佳化醫療衛生資源配置，促進城鎮職工醫療保險制度的建立和完善。
第四十條 基本醫療保險對醫療機構和零售藥店實行定點管理。勞動保障行政部門會同衛生、藥品監督部門制定定點醫療機構和定點零售藥店的資格審定辦法，頒發由省統一印製的資格證書，建立定點醫療機構和定點零售藥店資格年審制度。
第四十一條 勞動保障行政部門會同衛生、藥品監督、物價等部門根據國家和省有關規定，制定基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。
第四十二條 勞動保障行政部門會同衛生、財政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫療保險費用結算辦法。
第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探親期間患病在外地就醫；因病情確需轉診轉院或急診搶救的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第七章 法律責任
第四十四條 用人單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更登記、註銷登記，或者未按照規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十五條 用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定或基本醫療保險費遲延繳納的，依照有關法律、行政法規的規定處罰。
第四十六條 參保人員轉借、冒用基本醫療保險證卡或偽造、塗改處方、費用單據等憑證，虛報冒領基本醫療保險金的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領的基本醫療保險金，並可處1000元以下的罰款。
第四十七條 定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令改正、追回損失，對單位處以500元以上1000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接 責任人員處以500元以下的罰款；情節嚴重的，取消定點資格。
（一）將非參保對象的醫療費用列入基本醫療保險基金支付範圍的；
（二）將應由個人自付的醫療費列入基本醫療保險統籌基金支付的；
（三）不執行基本醫療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的；
（四）不按處方司藥的；
（五）採用掛名住院、製作假病歷或違規將參保人員住進超標病房的。
第四十八條 醫療保險經辦機構違反本辦法，剋扣、無故中斷參保人員基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令改正；情節嚴重的，對主管人員和直接責任人員給予行政處分。
第四十九條 醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險費流失的，由勞動保障行政部門責令追回流失的基本醫療保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。
第五十條 任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的，由勞動保障行政部門責令追回被挪用的基本醫療保險基金，有違法所得的，沒收違法所得，併入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予行政處分。
第五十一條 當事人對行政處罰不服的，可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。逾期不申請複議，不起訴又不執行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機關可以申請人民法院強制執行。
第八章 附則
第五十二條 鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員的基本醫療保險，參照本辦法執行。
第五十三條 參保人員發生的計畫生育醫療費用，按國家和省有關規定執行。
第五十四條 本辦法自2000年4月1日起試行。
