視盤水腫

由於顱內壓增高所致的視盤腫脹隆起稱為視盤水腫，為視盤非炎症性阻塞性水腫，約80%系由於顱內占位性病變所致，其他如炎症、外傷或先天性顱眶畸形等亦可引起。

病因

由於視盤水腫原因殊多，共發生機理有時也不盡相同，高血壓腦病可以不是顱內壓增高，而是局部視盤缺血所致，腎素-血管緊張素-醛固酮等起了重要作用。前部缺血性視網膜病變則由於干擾視盤的血供，軸漿流快慢相被阻斷所致。

1.顱內壓增加

（1）顱內占位性病變（腦瘤、硬膜下、硬膜外血腫等）；

（2）假性腦腫瘤：腦內靜脈竇異常，海綿竇血栓等；

（3）炎症：腦膜炎、腦炎、腦膿腫，格林-巴利綜合徵；

（4）尿毒症；

（5）顱骨狹窄症；

（6）腦動靜脈畸形；

（7）嚴重慢性阻塞性肺部疾病，伴CO₂增高；

（8）嚴重過敏性腦部病變，如蜂蜇傷；

（9）腦脊液蛋白增加伴有脊髓腫瘤。

2.正常顱內壓

（1）先天性視盤異常；

（2）Leber視神經病變；

（3）炎症視神經病變：視盤炎、視神經周圍炎；

（4）缺血性視神經病變；

（5）中毒性視神經病變，如鉛中毒、甲醇中毒等；

（6）眶部壓迫性視神經病變；

（7）浸潤型視神經病變：白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、類蛋白血症；

（8）局部血管性神經病變：視網膜中央靜脈阻塞、靜脈淤滯性網膜病變、視盤血管炎、青少年性糖尿病性視神經病變、玻璃體牽引、葡萄膜炎等。

（9）黏多糖症。

臨床表現

一般視力正常或輕度模糊，一時性黑蒙可持續數秒，多發生在轉動眼球時，稱注視性黑蒙。根據視盤水腫發生速度及臨床特點等，分類不盡相同。Holy分早期型、發展完全型、慢性型和水腫後萎縮型，王鴻啟分初期型、進行期型、惡性期型和末期型，分述如下。

1.初期型

其病理改變乃基於神經纖維腫脹、細胞外液體積聚和視盤血管擴張。用彩色立體眼底照像和立體檢眼鏡檢查眼底，可發現視盤周圍神經纖維層腫脹混濁，有直線形白色反光條紋喪失或變彎曲。顏色變深，模糊不清。視盤充血或淺層出血乃由於視盤表層微血管擴張或破裂所致。一般眼底鏡常可以分辨，最好用接觸鏡配合裂隙燈檢查，對該型診斷有極重要的價值。視盤邊緣模糊一般多從視盤下方至上方開始，繼而擴展至鼻側邊緣，最後模糊，乃因視盤各部分神經纖維層密度不同，密度大的部位較早地出現腫脹。有無視網膜靜脈自發性搏動對該型的判斷有一定意義。眼底螢光血管造影可見視盤細血管滲漏和小動脈形成，甚至視盤周圍滲漏，此乃因毛細血管滲透增加所致。後期呈強螢光。檢測生理盲點擴大特點是水平徑有助診斷。

2.進行期型

視盤表面隆起明顯，可高達3～4D，呈蘑菇型。視盤表面的微小血管瘤及毛細血管擴張十分明顯，盤周可見點狀或火焰出血，盤緣模糊較顯著，通過緣部的靜脈怒張彎曲，可呈斷續狀。若顱內壓迅速升高，可見大片火焰狀出血和棉絮狀滲出物，甚至玻璃體下出血。亦可見黃斑部有硬性尖出物和出血。嚴重者尚可見Paton線，多發生在視盤，呈半弧形，乃因視盤組織腫脹，將邊緣處的視網膜推擠移位，致使該處視網摺疊出現皺紋，視網膜內界出現不同程度反光。視盤水腫持久者可見盤周的視網膜下有新生血管。

3.惡性期型

該型和進行期型僅程度不同，如顱內壓急劇驟然升高，視盤組織和視網膜血管不適應，隨即發生大量片狀出血和滲出物，視盤水腫隆起度可高達5D以上，但也有無出血及滲出者。視力常有一定程度減退，視野可有向心性縮小。

4.末期型

亦稱萎縮型。無論何型，視盤水腫長期不消退者，均可轉入此型。視盤變圓形，輕度高起，在視盤中央白色杯狀凹陷消失，視盤的顏色由紅色變成灰白色，動脈變細，靜脈略粗或正常，網膜血管加鞘，盤周視網膜水腫吸收，在視盤表層組織內有時見小圓形光滑閃耀的硬性滲出物。該型有視力減退、色覺障礙和視野缺損等。如行顱內減壓術，有導致視力突然或逐漸喪失的危險。

視盤水腫分型鑑別顱內良性與惡性腫瘤有一定臨床意義。顱內良性腫瘤多見於初期型或進行期型視盤水腫。良性腫瘤發病遲緩，病變多較局限，腦室受累較少或輕。顱內惡性腫瘤多發生在惡性期，乃因其多呈浸潤瀰漫性生長，腫瘤侵犯範圍廣泛，累及腦室系統，發生腦脊液循環急劇梗阻，從而導致顱內壓驟然增高，致使視盤水腫。

視盤水腫的發生頻率與部位有密切關係。幕下及中線腫瘤如位於小腦，第三腦室後部及第四腦室，因直接阻礙腦脊液暢通，所以幾乎全部出現視盤水腫，發生在早期。而位於額頂葉及腦幹腫瘤則發展緩慢。垂體腺瘤一般很少出現視盤水腫。由於顱內壓增高引起的視盤水腫應當作急診處理，提示有嚴重的神經系統和全身性疾病。

診斷

進展期的視盤水腫具有典型的臨床表現，診斷較容易。診斷困難的是早期視盤水腫。套用彩色立體照像、視野檢查和眼底螢光血管造影等對診斷有一定幫助。對診斷不明確的，應在短期內連續複查眼底，觀察視盤及其周圍視網膜的細微變化，以明確診斷。對已確診的視盤水腫，需作頭顱CT或MRI檢查；必要時行腰穿，作腦脊液分析，以期明確視盤水腫的原因。

鑑別診斷

1.視盤炎

視盤炎為鄰近眼球的視神經的一種急性炎症，發病急，視力損害嚴重，多累及雙眼，很易與視盤水腫混淆。

2.前部缺血性視神經病變

前部缺血性視神經病變是因供血不足引起的視盤微血管梗塞性疾病，常為特發性。在明確的致病因素中，最常見的為巨細胞動脈炎。眼部損害一般為睫狀後動脈感染所致。

3.視盤玻璃膜疵

視盤玻璃膜疵為篩板前神經組織中出現的玻璃樣物質。發病率為0.3%～l%。具有不典型的常染色體顯性遺傳特徵，75%～80%為雙側性。

4.假性視盤水腫

假性視盤水腫是一種常見的視盤先天異常，多見於眼球較小的遠視眼，視盤本身也小。

治療

儘量尋找病因，及時治療。腦瘤應早期手術摘除。對症治療包括高滲脫水劑，如能排除顱內占位性病變，確診為視盤血管炎視盤水腫型，皮質類固醇可取得良好效果。對伴有嚴重的頭痛及有視神經病變，脫水劑等治療無效可選用減壓術、下減壓術、外眶部切開視神經鞘減壓術等，僅能達到一時性壓力減輕，現多用腰椎腹腔分流術。監測其視機能狀況可選用Farnsworth-Munsell100色彩試鏡和VEP。

1.病因治療

若是由顱內占位病變引起顱內壓增高所致，通過手術去除占位病變，視盤水腫即可緩解。若顱內病變不能去除，存在腦脊液吸收障礙，行腦脊液分流術也可部分降低顱內壓，減輕視盤水腫。脫水劑和皮質類固醇對減輕腦水腫有一定作用。

2.視神經鞘減壓術

視神經鞘減壓術是將視神經鞘膜切開或切除，使鞘內腦脊液得以引流的一種手術方式，以往稱視神經開窗術。近年手術適應範圍擴大，已用於治療前部缺血性視神經病變、視神經挫傷和視網膜靜脈阻塞等眼科疾病。視神經鞘減壓術治療視盤水腫的目的是防止視功能進一步損害，為對症療法。