血源性骨髓炎

血源性骨髓炎是化膿菌由身體其他部位的感染灶進入血流傳播並定位於骨組織而引起的炎症。

病理特點

病理特點是骨質破壞、壞死和反應性骨質增生同時存在，如膿液早期穿入骨膜下，再穿破皮膚，則骨質破壞較少；但膿腫常在髓腔蔓延，張力大，使骨營養血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質形成骨膜下膿腫後使大片骨膜剝離，使該部骨皮質失去來自骨膜的血液供應，嚴重影響骨的循環，造成骨壞死。其數量和大小，視缺血範圍而定，甚至整個骨幹壞死。80%以上是由金黃色葡萄球菌引起。

臨床分期

急性期

大約1-4周，炎症起始於骺端髓腔內的間質結締組織迅速蔓延擴大而侵及松質骨及皮質。膿腫形成後一般有三種途徑蔓延。①直接向骨幹的髓腔內蔓延，在骨內形成多數膿腫。②乾骺端的膿腫侵犯並穿破鄰近皮質，膿液流入骨膜下，將骨膜掀起，形成骨膜下膿腫進而穿破骨膜進入深層軟組織。骨膜下膿腫重新穿破骨皮質而侵入髓腔，形成瀰漫性膿腫。③骨膜的營養血管被阻斷形成血栓，使部分的骨皮質營養中斷形成死骨。

亞急性期

介於急性期和慢性之間，也就是為急性與慢性期之間的過渡階段。在病理上從骨質破壞的蔓延、擴散、吸收，逐步轉入骨質修復和增生。有資料介紹此期約為3-4周至3-4月不等。

慢性期

骨膜增生顯著增多，骨質硬化，逐漸形成骨包殼或骨柩。死骨逐漸游離，沉沒於周圍的膿液與炎性組織內，有時膿液侵蝕並穿破骨包殼，形成骨瘺孔，又與死骨相交通，成為膿液及小碎死骨引流的通道，並穿破軟組織及皮膚形成竇道，皮質的死骨完全游離一般需經60天左右，但也有遲至半年才游離的。

檢查方法

軟組織膿腫

可提供早期診斷的主要參考，若等X光片上出現骨質破壞一般需要10~15天，但此時再進行手術治療已為時過晚，難免發展成全骨髓炎及大塊死骨形成。因為X線片上表現出的骨質破壞比實際病變破壞範圍小，並且出現較遲。早期軟組織膿腫表現的特點是自深層直至皮下呈瀰漫性的水腫。這種改變可早在發病後48小時即表現出來。它的主要表現為：①若深部膿腫較大，可以看到該處軟組織密度增深，使肌間脂肪層向外推移或呈半圓狀向外突出。②肌間脂肪層的透亮線狀影模糊或消失。③皮下脂肪層因水腫而增厚，密度增高，有粗糙的網狀結構。與肌層的界線不清。④發生在軟組織薄弱部位如脛骨前內側位，骨膜下膿腫只表現為局部軟組織腫脹均勻的密度增深或半圓狀形影及皮下脂肪層的水腫影。缺乏肌間層次的改變。

另外，對放射科拍片的要求應包括全部軟組織及鄰近的關節。

骨質改變

（1）急性期

被掀起的骨膜受炎症的刺激而發生平行或層狀的骨膜增生，形似蔥皮樣改變，髓腔內骨松質因被膿腫破壞而出現骨質疏鬆、骨小梁結構模糊，邊界出現不清的顆粒狀、蟲噬樣或斑片狀的骨質破壞，常夾雜於正常骨組織之間，病變繼續發展骨皮質進一步遭受破壞，呈不規則殘缺影，易引起病理性骨折，少年兒童除引起病理性骨折外，亦可發生骨骺分離而致殘。

（2）亞急性期

骨膜開始增生，往往呈現蔥皮樣及不規則花邊狀，增生的骨膜變厚，可伴有不規則的殘缺影，可能為膿液的再破壞所致，骨質破壞區的邊緣變得較清楚，隨時間的推移周圍的骨質增生逐漸增多，可出現小死骨，軟組織腫脹逐漸減退，此期的改變除骨膜增生較顯著外，仍以骨質破壞為主。

（3）慢性期

骨膜增生趨向形成骨包殼，表現為比皮質更厚，包圍於骨幹呈套筒狀的緻密影，逐漸骨質增厚硬化，髓腔變窄或閉塞，死骨在包殼形成的骨內游離，立於透亮的膿液之中，骨包殼因膿液的侵蝕亦在骨的薄弱區形成骨瘺孔，表現為隧道狀骨質缺損通向軟組織外，小的死骨一般經此隧道可排出體外，較大的死骨必須手術清除。若骨質破壞累及整個骨幹，骨包殼便成為骨的主要支柱，並成為以後骨修復的基礎，此後即使有小塊死骨出現，亦因膿液迅速淨化而不會引起死骨游離，可以出現再血管化，使死骨逐漸吸收而骨質重建。

治療方法和診斷

治療方法

（1）的外治療法，針對各期不同症狀類型的骨髓炎有其苗醫獨到的療法，它是引藥入髓，外敷皮表，直達病灶，有活血化瘀，排膿生骨，化腐生肌，通經活絡，補益氣血之奇效，從而快速治癒骨髓炎患者不再復發。

（2）開窗引流術：在放射科照片顯示骨質局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內積膿的部位進行骨皮質鑽孔或開窗，防止炎症擴散，以利分泌物引流。或進行創腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。

（3）死骨取出術：對死骨較大，已具備手術時機，將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見和最基本的手術方法。

（4）消滅骨空洞術：因骨腔大，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織有帶蒂肌肉瓣充填法、松質骨充填法等。

（5）截肢術：適用於一肢多處骨髓炎，合併多數竇道，久治不愈或因慢性炎症長期刺激局部皮膚發生惡變者。

（6）大塊病骨切除術：一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部疤痕多，久治不愈，某些不負重也無重要功能的慢性骨炎患者。

（7）病灶內留置藥物鏈法：將抗生素預製成小球，用細不繡鋼絲連起來，手術置於病灶內，每日將抗菌藥物球拉入腔內一顆，不斷釋放治療法。

（8）套用顯微外科技術治療慢性化膿性骨髓炎的方法。目的是改善病灶局部的血液循環。

診斷

（1） 軟組織炎症：急性血源性骨髓炎，早期由於與蜂窩組織炎、丹毒等軟組織炎症不易鑑別，往往延誤診斷，失去治療的是好時機，以致發展成慢性骨髓炎或引起嚴重後果。急性血源性骨髓炎的最早期，由於病變在深層，脂肪層增厚，筋膜下腫脹明顯，全身中毒症狀嚴重，局部疼痛劇烈，而局部紅、腫則較輕，壓痛較深，且常發生於長骨幹骺端處，其周圍均有奪痛。軟組織炎症則相反，全身中毒症狀不太嚴重，而局總紅、腫較明顯，壓痛較江，腫脹較局限於一側，從對側擠壓，並不會發生疼痛，炎症部位也不局恨於乾骺端處，對青黴素等抗生素較敏感，早期大量抗生素較易控制全身及局部症狀。早期X線片、分層穿刺或用同位素掃描等也可及早做出鑑別。

（2） 風濕性關節炎或化膿性並節炎：風濕性關節炎起病緩慢，常為多關節遊走性發作，和化膿性關節炎一樣，紅腫疼痛局限於關節處，迅速出現關節腫脹和積液，關節刺可吸出炎性滲透出液，早期關節活動受限，關節各個方向活動均可引起疼痛加劇，乾骺端無壓痛。

（3） 惡習性骨腫瘤：惡性骨腫瘤，有時也有發熱、白細胞增多、蔥皮樣骨膜下新骨形成等現象，需與急性骨髓炎鑑別，有時非典型性急性或亞急性骨髓炎也可誤診為惡性骨腫瘤。惡性骨腫瘤的特點是：局部迅速腫大、疼痛，特別是夜間痛甚，皮膚不紅而腫脹明顯，表面有血管怒張，有時局部有血管搏動感，早期一般不影響關節功能。尤文肉瘤常發生於骨幹，範圍較廣，全身症狀不及急性骨髓炎劇烈；局部穿刺吸取組織檢查可協助診斷。

易引起的併發症

急性血源性骨髓炎過去死亡率很高（約25%），但由於近年來對此病有進一步的認識，早期診斷和積極治療，適當抗菌藥物與綜合療法的套用，死亡率已大為降低（約2%）。 由於骨骼感染引起骨質破壞，形成死骨，常轉為慢性化膿性骨髓炎，甚至發生各種併發症，影響功能。常見的併發症為：

（一）化膿性關節炎。

（二）病理骨折。

（三）肢體生長障礙，如骨骺破壞，肢體生長長度受影響，患肢變短；或因骨骺附近炎症，血液供給豐富，使骨骺生長較快，患肢反而稍長。有時亦因骨骺部分受累，形成畸形生長，如膝內翻或外翻等。

（四）關節攣縮及強直。

（五）外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連線和不連線，以及關節活動受限等。