小兒急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎也稱急性骨髓炎，多數患兒為化膿細菌經血行侵襲骨髓內結締組織所引起的炎症。少數從鄰近軟組織感染擴散而來或繼發於開放性骨折。若不及時治療，會使骨結構破壞發生殘疾，甚至感染擴散，危及生命。有些病例可轉成慢性病變，病程較長。由於多見於兒童，可能影響小兒營養和生長發育。

基本介紹

• 別稱：急性骨髓炎
• 英文名稱：pediatric acute hematogenic osteomyelitis
• 就診科室：兒科
• 多發群體：小兒
• 常見發病部位：股骨，脛骨，肱骨和橈骨
• 常見病因：溶血性金黃色葡萄球菌，溶血性白色葡萄球菌等
• 常見症狀：高熱，昏迷，譫妄等，患肢持續性劇烈疼痛，不敢活動，壓痛，軸性叩痛及環周性腫脹

病因

40%的病例並發於敗血症或軟組織化膿感染。致病菌常為溶血性金黃色葡萄球菌，近年來也有毒性較強的溶血性白色葡萄球菌，偶爾可見沙門桿菌、肺炎球菌或其他化膿菌，大部分對青、鏈黴素有抗藥性。常見的原發病灶有膿皰、齒齦膿腫及上呼吸道感染。

1.間接因素

臨床上，扭傷和挫傷等所致局部組織損傷，常為骨髓炎發生的間接原因。

2.機體因素

小兒長管狀骨的乾骺端和骨骺間的血運不直接相通，乾骺端營養動脈的分支近端折回呈小襻狀，再注入竇內較大靜脈，該處血流速度減慢，成為致病菌滯留繁殖的理想條件，是小兒骨髓炎較成人多見的病理生理方面的原因。

臨床表現

骨髓炎的好發部位是股骨下端和脛骨上端，其次為股骨上端、肱骨和橈骨遠端。但其他各骨均可發生。症狀和體徵隨感染的嚴重程度、部位、炎症範圍、病程的久暫、患兒年齡以及抵抗力的大小而臨床表現不同，大體可分為三種類型：

1.膿毒血症型

此型占80%左右。全身症狀為急性敗血症的表現，可有高熱、昏迷、譫妄等症狀。甚至出現中毒性休克。因有血行播散，常伴有其他部位的嚴重感染，如化膿性心包炎、膿氣胸、腦膿腫等。嚴重患兒可並發心、肺、肝、腎等器官的遷徙性病灶，引致多臟器的功能損害。局部症狀為患肢持續性劇烈疼痛、不敢活動、壓痛、軸性叩痛及環周性腫脹。受侵的骨病變可為單骨或多骨性，少數患者以全身症狀為主要表現，而病骨局部徵象顯示很晚，需及早發現骨病變。

2.並發關節炎型

此型大部分是新生兒和小嬰兒。全身症狀常較輕，體溫不高，但有煩躁、拒食和體重不增。病變多見於股骨上端、脛骨上端或肱骨上端。由於乾骺端包括於關節囊之內或乾骺端破壞影響骺板附著的基礎，炎症容易向關節內擴散，有的發生骺滑脫或破壞，影響日後的發育。

3.局限性破壞或骨膿腫型

此型多見於學齡兒童，臨床症狀較輕，局部腫痛，附近關節活動受限。個別患兒可出現交感性關節積液。

檢查

1.X線檢查

發病初期X線片上骨病變不明顯，只能見患處軟組織腫脹、脂肪層增厚、肌肉密度增加。起病後14天內的X線檢查往往無異常發現，用過抗生素的病例出現X線表現的時間可以延遲至1個月左右。X線檢查難以顯示出直徑小於1cm的骨膿腫，因此早期的X線表現為層狀骨膜反應與乾骺端骨質稀疏。當微小的骨膿腫合併成較大的膿腫時才會在X線片上出現骺區的散在性蟲蛀樣骨破壞，並向髓腔擴展，此時骨密質變薄，並依次出現內層與外層的不規則改變。骨破壞的結果是有死骨形成，死骨可大可小，小死骨表現為密度增高陰影，位於膿腔內，與周圍骨組織完全游離。大死骨可為整段骨壞死，密度增高而骨小梁結構不可見。少數患兒有病理性骨折。

2.CT檢查

可以提前發現骨膜下膿腫，但對細小的骨膿腫仍難以顯示。

3.MRI檢查

可以更早期發現在長骨幹骺端與骨幹內有炎性異常信號，還可以顯示出骨膜下膿腫。因此，MRI檢查明顯優於X線和CT檢查。

4.放射性核素骨顯像

病灶部位的血管擴張和增多，使^99mTc早期濃聚於乾骺端的病變部位，一般於發病後48小時即可有陽性結果。放射性核素骨顯像只能顯示出病變的部位，但不能作出定性診斷，因此該項檢查只具有間接幫助診斷的價值。

診斷

在診斷方面應解決兩個問題，即疾病診斷與病因診斷。診斷宜早。因X線表現出現甚遲，所以不能以X線檢查結果作為診斷依據，對有條件者可爭取行MRI檢查。急性骨髓炎的診斷為綜合性診斷，凡有下列表現者均應想到有急性骨髓炎的可能：

1.急驟的高熱與毒血症表現。

2.長骨幹骺端疼痛劇烈而不願活動肢體。

3.病變處有一個明顯的壓痛區。

4.白細胞計數和中性粒細胞比例增高並有核左移。

病因診斷在於獲得致病菌。血培養與分層穿刺液培養具有很大的價值。為了提高陽性率，需反覆做血培養。

鑑別診斷

1.軟組織蜂窩織炎或深部膿腫

腫脹多限於肢體的一個側面，無軸心叩痛。

2.維生素C缺乏病引起的肢體疼痛，假性癱瘓和骨膜下血腫

有缺乏維生素C的病史及X線乾骺端的特殊病變，給維生素C後症狀很快緩解。

3.嬰兒骨皮質增生症

主要見於6個月以下的小嬰兒，全身症狀輕，可有低熱、煩躁、局部腫脹、肢體可呈假性癱瘓，X線片的特點為骨膜下大量新生骨，如為長骨發病，病變局限於骨幹部，從不波及乾骺端與骨骺。

4.急性白血病

有局限性骨質破壞者局部腫脹與觸痛，如伴有發熱和血沉加快而白細胞計數正常者，常可誤診為骨髓炎，但注意病史，X線片上可見瀰漫性脫鈣及新的受累病變部位出現，提示為全身性疾患，作骨髓穿刺可獲診斷。

併發症

常伴有其他部位的嚴重感染，如化膿性心包炎、膿氣胸、腦膿腫、並發心、肺、肝、腎等器官的遷徙性病灶，引致中毒性休克，多臟器的功能損害等。

治療

必須儘早治療。取標本送細菌培養後，立即給予抗生素，切不可等待培養結果。近年來均採用大劑量抗生素靜脈滴入。目前首選苯唑西林（新青黴素Ⅱ，苯唑青黴素鈉）、氨苄西林（氨苄青黴素）或紅黴素，兼用氯黴素、頭孢菌素或慶大黴素等。當明確致病菌和敏感的抗生素後，立即更換有效的藥物。靜脈給藥2～3周，感染控制後可改為口服抗生素2～3周。

患肢用石膏或皮牽引固定於功能位以保證休息、減少疼痛並防止感染擴散與病理骨折。
全身支持療法不容忽視，如退熱、補液、輸新鮮血液、高蛋白飲食和多種維生素等。全身中毒症狀嚴重者，可酌情採用腎上腺皮質激素。

急性骨髓炎常需手術引流。發病24小時內的早期病例經充分有效的治療後體溫下降、疼痛減輕者保守療法可能治癒。延遲就診或延誤診斷的患者如全身及局部症狀嚴重者穿刺有膿需手術引流。手術治療包括切開引流與骨鑽孔或開窗減壓。切口或髓腔內可置兩根矽膠管，一個用於向內滴入抗生素溶液沖洗，另一個用於引流。積膿較少的傷口，用抗生素溶液沖洗後可以縫合，半數可得到傷口一期癒合。

預後

急性血源性骨髓炎在無抗生素的情況下，死亡率很高。在有抗生素後死亡率下降為2%～3%，但治療效果仍然並不理想，療程長，常按月計算，嚴重影響健康。對成人患者症狀重，痛苦大。對1歲以下的嬰兒的骨髓炎，由於全身症狀不明顯，因此不能早期診斷，一旦發現，骨骺已遭嚴重破壞，引起肢體發育障礙，造成終身殘廢，若能及早診斷，及時進行有效的抗生素局部和全身治療，可獲得痊癒。

預防

多為血行播散感染引起，應積極預防，治療敗血症，積極防治皮膚、黏膜的各種感染性疾病，積極防治上呼吸道感染等。