腰椎滑脫

疾病簡介

腰椎滑脫的發病率在不同的地區有所差別，可能與種族、基因遺傳有關，據報導，在歐洲為 4~6%，在我國約為4.7~5%；在所有的腰椎滑脫中，由峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國腰椎滑脫的發病年齡多在20~50歲，占85%；男性明顯多於女性，男女之比為 29：1。腰椎滑脫最常見的部位是 L4~L5 及 L5~S1，其中腰5椎體發生率為82~90% 。

疾病分類

一、先天性滑脫

先天峽部發育不良，不能支持身體上部的重力，多伴L5S1脊柱裂。

二、峽部性滑脫

椎體前滑後部結構基本正常，由峽部異常導致的滑脫。分為兩型：a 峽部分離：峽部疲勞骨折；b 峽部僅僅拉長而沒有斷裂，仍保持連續性。

三、退行性滑脫

由椎間盤退變引起，多見於中老年人。

四、創傷後滑脫

嚴重急性損傷骨性鉤部區，伴椎弓根骨折。

五、病理性滑脫

繼發於全身性疾病，導致小關節面骨折或拉長。

六、醫源性滑脫

多見於外科手術治療後，由廣泛椎板及小關節切除減壓引起。

發病原因

一、先天性發育不全

腰椎在發育時有椎體及椎弓骨化中心，每側椎弓有兩個骨化中心，其中一個發育為上關節突和椎弓根，另外一個發育為下關節突、椎板和棘突的一半，如果兩者之間沒有癒合，則會導致先天性峽部崩裂不連，引起腰椎滑脫。另外也可因骶骨上部或L5椎弓發育異常而產生滑脫，但這種情況下其峽部並無崩裂。

二、創傷

急性外傷、後伸性外傷產生急性骨折可導致腰椎滑脫，這種情況多見於競技運動類活動中或勞動搬運工。

三、疲勞骨折或慢性勞損

人體處於站立時，下腰椎負重較大，導致前移的分力作用於骨質相對薄弱的峽部，長期反覆作用可導致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。

四、退變性因素

由於長時間持續的下腰不穩或應力增加，使相應的小關節磨損，發生退行性改變，關節突變得水平，加之椎間盤退變、椎間不穩、前韌帶鬆弛，從而逐漸發生滑脫，但峽部仍然保持完整，又稱為假性滑脫，多見於老年人。

五、病理性骨折

多由於全身或局部腫瘤或炎症病變，累及椎弓、峽部、關節突，使椎體後結構穩定性喪失，發生病理性滑脫。

發病機制

脊柱在任一運動節段上均存在剪下力，在腰骶部由於椎間隙是傾斜的，所以剪下力尤為明顯。因此，上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉的趨勢。在生理重量負荷下，腰椎保持相互間的正常位置關係有賴於關節突關節、完整椎間盤的纖維環、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數種抗剪下力機制的減弱或喪失均將導致腰骶部不穩，久之產生滑脫。滑脫的椎體可引起或加重椎管狹窄，刺激或擠壓神經，引起腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等症狀。另外，滑脫後腰背肌的保護性收縮可引起腰背肌勞損，產生腰背痛。

臨床表現

好發群體

1.先天性滑脫出生就存在，可見於兒童、青少年、青年人。

2.創傷、病理及醫源性滑脫可見於任何年齡人群。

3.退行性腰椎滑發病年齡以 20~50 歲較多，占85%；發病男性多於女性，男女之比為 29：1。

疾病症狀

腰椎滑脫所引起的臨床症狀有很大的變異性，並非所有的滑脫都有臨床症狀，且不同的患者可能臨床症狀的表現及輕重均可不一。這除了與脊柱周圍結構的代償能力有關外，還取決於繼發損害的程度，如關節突增生、椎管狹窄、馬尾及神經根的受壓等。

主要症狀包括以下幾方面：

1.腰骶部疼痛：多表現為鈍痛，極少數病人可發生嚴重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累後出現，或於一次扭傷之後持續存在。站立、彎腰時加重，臥床休息後減輕或消失。

2.坐骨神經受累：表現為下肢放射痛和麻木，這是由於峽部斷裂處的纖維結締組織或增生骨痂可壓迫神經根，滑脫時神經根受牽拉；直腿抬高試驗多為陽性。

3. 間歇性跛行：若神經受壓或合併腰椎管狹窄則常出現間歇性跛行症狀。

4.馬尾神經受牽拉或受壓迫症狀：滑脫嚴重時，馬尾神經受累可出現下肢乏力、鞍區麻木及大小便功能障礙等症狀。

5.腰椎前凸增加，臀部後凸。滑脫較重的患者可能會出現腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀幹縮短、走路時出現搖擺。

6.觸診 滑脫上一個棘突前移，腰後部有台階感，棘突壓痛。

診斷鑑別

輔助檢查

一、前後位X片

"不易顯示峽部病變。通過仔細觀察，可能發現在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體傾斜，下緣模糊不清。

二、側位X片

能清楚顯示椎弓崩裂形態。裂隙於椎弓根後下方，在上關節突與下關節突之間，邊緣常有硬化徵象。側位片可顯示腰椎滑脫徵象，並能測量滑脫分度。國內常用的是 Meyerding 分級，即將下位椎體上緣分為 4 等份，根據椎體相對下位椎 體向前滑移的程度分為 I－IV 度。

Ⅰ：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的 1/4 者。

Ⅱ ：超過 1/4，但不超過 2/4 者。

Ⅲ ：超過 2/4，但不超過 3/4 者。

Ⅳ ：超過椎體矢狀徑的 3/4 者。

三、斜位X片

可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征。

四、動力位X片

可判斷滑移的活動性，對判斷有無腰椎不穩價值較高。腰椎不穩的X線診斷標準有過伸、過屈位片上向前或向後位移>3mm或終板角度變化>15°。

五、腰椎CT

腰椎滑脫的 CT 表現主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出 現滑脫水平的纖維環變形，表現為前一椎體後下緣出現對稱的軟組織影，而下一 椎體後下緣無椎間盤組織。 ④峽部裂隙出現在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維 CT 或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。

六、腰椎磁共振

核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助於 確定減壓和融合範圍。

合併症

腰椎滑脫常合併其他的腰椎退變性疾病，主要包括以下幾種：

1.腰椎間盤突出症

2.腰椎椎管狹窄

3.腰椎退變性側彎

4.其它

疾病治療

保守治療

I度以下的腰椎滑脫，可以採取保守治療，包括臥床休息、腰背肌鍛鍊、戴腰圍或支具；可進行適當有氧運動以減輕體重；禁止進行增加腰部負重的活動，如提重物、彎腰等；此外還可結合物理治療如紅外、熱療；如有疼痛等症狀可口服消炎止痛藥如西樂葆、芬必得等對症治療。

手術治療

一、手術適應證包括：

1.Ⅱ度以下的腰椎滑脫，出現頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症狀加重，通過正規的保守治療無效，嚴重影響患者生活和工作；

2.伴發腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現馬尾神經受壓的症狀；

3.病程長，有逐漸加重趨勢；

4.Ⅲ度以上的嚴重腰椎滑脫。

二、手術方式：

1.神經減壓術 主要目的是充分讓神經根減壓，可通過單側或雙側椎板開窗減壓，如果椎板切除不可避免，則必須附加脊柱融合術。而如果腰椎滑脫的症狀是由腰椎不穩引起，而不存在椎管狹窄的情況，則只需腰椎融合固定而不必椎管減壓。2.脊柱融合術 長期的穩定性有賴于堅強的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分為:椎間融合、後外側融合、椎體環周 360°融合等；按手術入路椎間融合又可分為前路椎間融合與後路椎間融合、經椎間孔椎間融合。目前以後路TLIF手術為主流手術，即經單側椎間孔椎間融合手術。

3. 腰椎滑脫復位術 目前主流觀點如果能夠復位儘量復位，因為可以重建正常的腰椎及神經根的解剖位置。但不主張擴大手術強行完全解剖復位，因為長期形成的腰椎滑脫，其周圍結構發生了相應改變，具有對抗牽拉、維持滑脫的固有應力，強行復位不僅難以完全復位，而且會破壞已適應的解剖關係,易導致術後神經根緊張、神經牽拉損傷等併發症。

4.脊柱內固定術 主要包括堅強融合內固定。5. 峽部關節直接修復術 即進行峽部重建或者峽部直接修補。方法有螺釘固定、椎板鉤等。適用於年輕患者。

腰椎融合手術雖然經過幾十年、幾百萬病例的成功考驗，但仍然是一個複雜的大型手術，對外科醫生的手術技巧要求很高。常常在門診遇見被實施了不恰當的手術而導致症狀反而比手術之前加重的患者。"

三、術後指導

行融合內固定手術治療後的患者術後三天就可佩戴支具起床活動，但應避免過早劇烈體力勞動， 一般術後六周即可開車，三個月後可以騎車、 洗衣等輕體力活動，但避免挑擔、扛物等重體力活動。患者需繼續堅持腰背肌功能鍛鍊，根據自己的體力在原有鍛鍊的基礎上，增加鍛鍊的強度，做到持之以恆。門診隨訪，以檢查植骨融合復位及內固定物情況。

戒菸極為重要，可以飲一些紅酒。

手術併發症

腰椎滑脫的手術是一種非常成熟的手術，已經過幾十萬例、上百萬例患者的檢驗。但任何操作都具有一定的風險，腰椎滑脫手術也不例外。手術相關併發症有術中出血、血管損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經損傷、神經根損傷等。手術後圍手術期有可能出現休克、深靜脈栓塞，呼吸困難、肺部感染及肺不張，尿路感染，腹脹嘔吐等全身併發症。需要密切觀察病情及時發現異常，迅速給予正確處理。

儘管存在以上風險，只要診斷明確，術前準備充分，術中操作仔細，術後密切觀察，嚴格遵守診療常規，對於經驗豐富的醫生來說，發生上述併發症的可能性極低，至於手術相關併發症就更罕見了。至於民間相傳的手術導致癱瘓的情況更是極為罕見。

如果保守治療無效，手術不失為一種安全有效的方法。

一、腰痛未消失

尤其老年患者，大多合併有骨質疏鬆和腰肌勞損，治療好腰椎滑脫毛病後，僅僅解決了導致腰痛的一個毛病，其它疾病仍然存在。所以手術後腰痛還會存在。骨質疏鬆需要長期藥物治療，腰肌勞損需要堅持不懈的鍛鍊才會見效。

二、術後感染

主要表現為發熱，切口紅腫、滲液，血常規化驗白細胞增高等。預防措施包括保持傷口敷料、床單的清潔、乾燥，發現污染時及時更換。同時還要注意保持傷口負壓引流通暢，密切觀察傷口有無滲血、滲液，引流液的顏色、量及體溫、血象、患者體徵等變化。換藥時嚴格無菌操作。

三、腦髓液漏

由於腦脊膜與增生壓迫神經的組織粘連嚴重，術中難以分離；或操作不慎損傷硬脊膜而引起。術後嚴密觀察引流液，如發現引流液量多而顏色較淡應考慮腦髓液漏的可能，可去枕平臥，或者俯臥位更好，並把傷口負壓引流改普通引流。觀察患者有無頭暈、頭痛症狀，如症狀嚴重予頭低腳高位，靜脈輸入平衡鹽溶液，套用抗生素預防感染等。必要時行二次嚴密縫合，給予局部加壓包紮，經這些措施處理後，一般都能癒合。

四、神經根牽拉刺激症狀

因術中復位牽拉神經引起，常見表現有下肢酸、脹、麻、痛等。一般術後經地塞米松和甘露醇靜滴；給予神經營養藥及消炎鎮痛藥等治療後，症狀都能逐漸減輕或完全消失。但須警惕術後延遲出現的神經症狀及下肢活動障礙，這可能由手術部位術後出血造成血腫壓迫神經血管所致，這種情況需要再次手術處理。

五、其他

如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等併發症 指導患者及家屬勤翻身，注意皮膚護理，防止褥瘡；加強肌肉收縮鍛鍊以防廢用性萎縮；注意咳痰及深呼吸訓練預防墜積性肺炎；此外應儘早拔除導尿管，以防尿路感染。同時加強四肢關節活動、主動收縮四肢肌肉組織和穿彈力襪等預防下肢靜脈血栓，這點極為重要。因為下肢靜脈血栓會導致肺栓塞，這是脊柱和其它大手術術後發生罕見但極為嚴重的併發症，一旦發生就可能危及生命，難以搶救過來；

疾病預防

預防腰椎滑脫從日常生活做起

一、加強腰背肌肉的功能鍛鍊

腰背肌肉的強勁可增加腰椎的穩定性，拮抗腰椎滑脫的趨勢。腰背肌肉的鍛鍊可用下列兩種方法。其一是俯臥位，兩上肢呈外展狀、抬頭、抬胸、上肢離開床面，同時雙下肢亦伸直向後抬起呈飛燕狀。其二是仰臥位，兩膝屈曲，雙足踩於床面，吸氣時挺胸挺腰，使臀部離開床面，呼氣復原。

二、限制活動

減少腰部過度旋轉，蹲起等活動，減少腰部過度負重。這樣可減少腰椎小關節的過度勞損、退變，在一定程度上避免退行性腰椎滑脫的發生。

三、減輕體重

尤其是減少腹部脂肪堆積。體重過重增加了腰椎的負擔及勞損，特別是腹部脂肪堆積，增加了腰椎在骶骨上向前滑脫的趨勢。

疾病護理

術前護理

1.心理護理 根據患者不同社會背景、心理狀態，講明手術目的及術前術後注意事項。注重給予情感支持和心理安慰，以減輕患者心理負擔，消除其緊張情緒。

2.限制活動 為防止滑脫的加重，從入院開始即囑患者減少不必要的久站、久行等活動，多臥床休息。

3.呼吸功能鍛鍊 因手術需要採用俯臥位，對患者正常呼吸產生較大影響，故患者入院後應進行呼吸訓練，常見的方法有吹氣球以及擴胸運動等。

4.其他準備 患者準備除做好骨科術前常規準備外，還需控制原有的其他內科疾病，把疾患控制在可耐受手術範圍。同時訓練床上排便，以適應術後臥床排便的需要。

術後護理

1.生命體徵的監測 術後須加強生命體徵觀察，持續監測心率、血壓、血氧飽和度及呼吸變化。密切觀察患者的意識、尿量情況等。

2.脊髓神經功能的觀察 密切觀察雙下肢的肌力，感覺及活動功能、括約肌功能。

3.切口引流管的護理 保持負壓球處於負壓狀態。翻身時避免牽拉使引流管滑出、扭曲或成角。觀察記錄引流液的量、顏色、性狀。

4.體位護理 術後將患者平移至病床，先頭轉向一側平臥6小時，以減輕麻醉反應及達到壓迫止血的目的。每2小時更換體位1次，可以左右側臥位。患者術後一般三天即可下床活動，自行完成大小便和衛生工作。