腰椎峽部裂

腰椎峽部裂

腰椎峽部裂（lumbar spondylolysis）為腰椎一側或兩側椎弓上下關節突之間的峽部骨質缺損不連續，亦稱椎弓峽部裂或峽部不連。

患者多為青少年，女性發病率為男性4倍；可能為女性腰椎肌肉、韌帶相對較薄弱，同時又有孕產等因素共同存在而引起。可發生在任何節段。椎弓峽部裂多發生在L 4 或L 5 ，也可L 4 和L 5 同時發生，其裂隙寬度不一，常發生於椎弓根下2．O～9．Omm，斷端呈鋸齒狀或圓鈍，可有骨橋形成。缺損處常為纖維軟骨組織所填。

病因和機理

病因學，除了外傷，有先天性學說、獲得性學說以及先天性構造缺陷學說和後天性折衷學說。多數學者認同重複性損傷及應力不均造成的疲勞骨折所致。 如該部骨化不全，或有潛在的軟骨缺損，即形成先天性峽部骨不連。其缺損區位於上下關節突之間，該椎體與後部椎板無骨性聯接，與相鄰椎體僅靠軟組織聯繫。如該處發育薄弱，再加上某種程度的外傷或勞損，也可導致薄弱的峽部發生骨折。其機理與疲勞骨折相似 過去認為本病屬先天性疾病，目前則認為是一種應力性骨折(疲勞骨折)。

腰椎峽部裂分型

腰椎峽部裂分型：①峽部疲勞骨折；②峽部狹長薄弱(峽部重複多次的疲勞性微小骨折癒合，峽部延長未裂)；良性峽部骨折(繼發創傷可伴椎體滑脫)。

腰椎峽部裂好發於L5,常發生於椎弓根下2一9.Omm斷端呈鋸齒狀或圓鈍,可有骨橋形成,缺損處常為纖維軟骨組織所填充骨性缺損在矢狀面呈後上一前下走行,橫斷面呈斜行,水平或略向前凸,其信號強度T, WI低於椎弓髓質骨,高於或等於皮質骨,WI信號一般較髓質骨低或高,骨性缺損在矢狀面T, WI顯示最清楚.當峽部裂合併脊柱滑脫時,可出現椎間盤變形,椎間孔傾斜變扁等滑脫徵象.崩裂滑脫患者傾斜變扁椎間孔內的神經根常受到後上方推弓缺損處的骨贅增生及軟組織增生及前方的椎間盤膨出的雙重壓迫,而退行性滑脫神經根受壓一般僅來自前方的椎間盤膨出,因而前者神經根受壓的發生率明顯高於後者.

診斷及鑑別診斷

其檢查方法手段，首先X線平片，其次CT，再就是MRI；

X線表現：1.前後位片：不易顯示峽部病變。通過仔細觀察，可能發現在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側，寬度約1～2 mm。

2.側位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態。裂隙於椎弓根後下方，在上關節突與下關節突之間，自後下斜向前下，邊緣常有硬化徵象。病變一側者側位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側者顯示較清楚

CT對峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體後部小關節結構和軟組織異常。還有一些間接征像：①椎體雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出現滑脫水平的纖維環變形，表現為前一椎體後下緣出現對稱的軟組織影，而下一椎體後下緣無椎間盤組織。 ④峽部裂隙出現在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。

三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。

椎體滑脫分度

椎體滑脫分度：即將下位椎體上緣分為4等份，根據椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度。

Ⅰ：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。

Ⅱ ：超過1/4，但不超過2/4者。

Ⅲ ：超過2/4，但不超過3/4者。

Ⅳ ：超過椎體矢狀徑的3/4者。

位於椎弓根下部偏後的不規則狀骨性缺損為腰椎峽部裂的特徵性MRI表現,根據這一特徵性徵象,本病一般不難診斷,也易於對崩裂滑脫和退行性滑脫進行鑑別.椎管前後徑增大,患椎棘突基底部位於上下棘突基底部連線後方,硬膜囊與患椎棘突基底部間出現增寬的脂肪間隙為崩裂滑脫特徵性的滑脫徵象;與崩裂滑脫表現不同,退行性滑脫的椎管前後徑無擴大,患椎棘突基底部位於上下棘突基底部連線前方,硬膜囊與患椎棘突基底部之間一般無脂肪間隙.在峽部裂顯示不清的情況下,可依照上述不同的滑脫徵象對兩者進行鑑別.

治療

其實峽部裂治療，不是以治癒峽部裂為目的，而是改善椎管狹窄、減輕神經壓迫症狀，提高生活質量；

因為沒有臨床症狀，部分峽部裂不需要治療，而治療基本上是按椎體滑脫有無進行手術治療；

（一） 腰椎滑脫的治療原則

腰椎滑脫治療的原則包括如下幾條：①不是所有的腰椎滑脫都需要治療。實際上,相當一部分腰椎滑脫患者終生無腰痛症狀，未經治療；最新研究結果證實，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實質性差異。②伴有腰痛的腰椎滑脫並非都需要手術。對有腰痛症狀的腰椎滑脫患者,首先應明確其疼痛的部位及性質,判斷其疼痛是否與滑脫有關，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關節病變或軟組織損傷等都可導致腰痛；應針對其原因進行對症治療,或進行試驗性治療,如制動、理療；保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關時,再考慮手術治療。③根據滑脫的嚴重程度選擇適當的手術方式。重要的是手術前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態作出綜合評價，從而選擇適當的手術方法，以期取得預想中的效果。④滑脫椎體的融合是手術治療的最終目的。對腰椎滑脫患者來說,一個理想的手術應該包括受壓神經組織的減壓、滑脫椎體的復位及內固定、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。

（二） 腰椎滑脫的非手術治療

適用於病史短、症狀輕、無明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質差不能耐受手術的患者。非手術療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛鍊、腰圍或支具、對症處理等。經規範化保守治療後，大多數患者症狀能夠緩解。

（三） 腰椎滑脫的手術治療

手術指征: (1) 無或有症狀；滑脫大於50%； 處於生長發育期的青少年 (2) 進行性滑脫者 (3) 非手術治療無法矯正脊柱畸形和步態明顯異常者 (4) 非手術治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現神經症狀或馬尾壓迫綜合徵者。

滑脫的手術原則為: 減壓、復位、融合和穩定脊柱。手術目的是解除病人症狀, 故術前要準確判斷好症狀來源的原因, 部位和範圍, 術中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側重，再結合相關的影像學檢查制定出一個合理的手術方案。

單純峽部修補植骨融合能保留病變節段運動功能,對腰椎的正常生理活動範圍干擾小，手術創傷小，操作技術簡單。但必須嚴格掌握手術適應症，特別要注意以下兩點： ①僅適用於單純峽部裂患者。對於合併椎體滑脫，即使是輕度椎體滑脫；合併椎間盤突出症或椎管狹窄需廣泛減壓的患者沒有此種手術指征。 ②適用於青少年患者。對於年齡超過30 歲者,直接修復很難獲得成功。

後路椎板植骨融合術包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創, 目前因其假關節發生率高較少採用。椎體間融合術有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撐椎體前柱並保持脊柱穩定性等優點。從生物力學角度分析，椎體間植骨融合是理論上的修復前中柱的理想方法。椎體間融合術的主要術式有經前路(ALIF) 、後路( PLIF) 、經椎間孔入路(TLIF)。