基本介紹
- 西醫學名：腦脊液漏
- 所屬科室：外科 - 神經外科
- 發病部位：腦部
- 主要病因：外傷
- 傳染性：無傳染性
臨床分類,疾病病因,發病機制及病理生理,臨床表現,診斷及鑑別診斷,診斷,鑑別診斷,疾病治療,內科治療,手術治療,疾病預後,
臨床分類
根據病因可將腦脊液漏分為外傷性和非外傷性。其中以外傷性最為多見，主要由外傷和顱底鼻竇手術引發。非外傷性腦脊液漏又可分為:①正常顱壓性(可由先天畸形、局部萎縮、顱骨骨髓炎引起)；②顱內壓增高性(可由顱內腫瘤直接或間接造成,也可由阻塞性或交通性腦積水造成)。根據漏出部位還可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏及腦脊液皮膚漏。
疾病病因
腦脊液經顱前窩底、顱中窩底或其他部位的先天性或外傷性骨質缺損、破裂處或變薄處，流入鼻腔，稱之為腦脊液鼻漏。在各種腦脊液鼻漏中，以外傷最多見。腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致。顱中窩底骨折後致使中耳上部的腦膜被撕裂,同時造成鼓膜破裂,則可以造成腦脊液從外耳道向外滲漏形成腦脊液耳漏。耳漏和鼻漏主要提示可能發生顱底骨折,並且由於感染可能從耳或鼻傳染到腦膜, 可能有並發腦膜炎的危險。
發病機制及病理生理
篩骨板和額竇後壁骨板甚薄，並與硬腦膜緊密相連，外傷時若骨板與硬腦膜同時破裂，則發生腦脊液鼻漏。顱中窩底骨折可損傷較大蝶竇之上壁而致腦脊液鼻漏。腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致，因岩骨位於顱中、後窩交界處，無論岩骨的中窩部分或後窩部分骨折，只要傷及中耳腔，則皆可有血性腦脊液進入鼓室。中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部骨折造成的腦脊液漏可經咽鼓管流到鼻腔，成為腦脊液耳鼻漏。醫源性腦脊液鼻漏系手術所致，如中鼻甲切除術或篩竇切除術使篩骨篩板損傷，經蝶竇垂體瘤切除術等。非外傷性腦脊液鼻漏較少見，常因腫瘤或腦積水等原因所引起。自發性腦脊液鼻漏最為罕見。
腦脊液傷口漏即皮漏，幾乎均為開放性顱腦損傷初期處理不當所致，多見於火器性腦穿透傷，因為硬腦膜修復欠妥或因創口感染癒合不良而引起。若腦脊液漏直接來自腦室穿通傷時，常有大量腦脊液流失，不僅全身情況低下，而且往往導致嚴重腦膜炎及腦炎，尤其是兒童患者，要及時進行清創、修復。腦脊液經由鼻腔、耳道或開放創口流出，是顱腦損傷的嚴重合併症。
臨床表現
傷時血性液體自鼻腔，耳部流出，痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無色液體乾燥後成不結痂狀，在低頭用力，壓迫頸靜脈等情況下流量增加。腦脊液不斷流失而引發頭痛。或漏水較少, 但晨起時發現枕邊潮濕。也有僅表現為反覆顱內細菌性感染, 鼻漏並不明顯。一般發病多在顱腦外傷、手術或副鼻竇手術後, 少數患者僅有過輕微顱腦外傷史或噴嚏後發生鼻漏。
診斷及鑑別診斷
診斷
根據臨床表現確定是否為腦脊液鼻漏，依據葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/L（30mg%）以上，排除淚液機血液的污染即可確診為腦脊液。耳鼻漏的排除除詢問有無耳聾、耳悶、頭暈等症狀外, 可行耳鏡檢查。
確定瘺孔位置：臨床觀察: 漏液流量多而快時,瘺孔常較大,可能與蝶竇、顱底腦池相通。恆定由一側鼻孔漏液者,瘺孔常在該側。鼻內鏡檢查常用於腦脊液鼻漏的定位診斷，量多的腦脊液鼻漏可見清亮液體自某一位置流出或呈搏動性溢出，按壓同側頸內靜脈有助於腦脊液鼻漏的定位診斷。另外，套用影像學的檢查方法：高解析度CT或MRI腦池造影也有助於腦脊液漏的定位診斷。
鑑別診斷
診斷不困難,如流出的腦脊液少而血液較多時,常和單純出血難以鑑別,這時可將流出的液體滴在吸水紙上或紗布上,如果很快看到血跡周圍有一圈被水濕潤的環形紅暈,即可確定混有腦脊液。間斷或少量的漏出應和變應性鼻炎或血管運動性鼻炎相鑑別。若耳鼓膜有破裂時溢液經外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可經耳咽管流向咽部，甚至由鼻後孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應予注意。
疾病治療
內科治療
本病多採用內科治療,患者應取頭高位臥床休息, 用降壓藥物(甘露醇等)為瘺孔癒合創造條件，同時應避免咳嗽、噴嚏及用力,以免加劇腦脊液的流失，限制飲水量和食鹽攝入量，預防便秘。抗生素預防逆行顱內感染。鼻部不沖洗不填塞。
鼻內藥物腐蝕療法適用於瘺孔位於篩骨篩板且流量較少者，其方法是用20%硝酸銀塗擦瘺孔邊緣的黏膜，造成創面以促使癒合。
手術治療
超過1個月仍有漏液者可採用手術治療。自發性鼻漏自行停止者較少,一般主張早期手術。
手術適應徵：
① 有氣腦（顱腔積氣）、腦組織脫出、腦內異物；
② 由於腫瘤引起的腦脊液漏；
③ 合併反覆發作的化膿性腦膜炎。
手術方法：手術方式的選擇依照術前定位診斷，可選以下兩種方式。
①經顱修補：通過前顱底的腦脊液鼻漏均可用單側或雙側額葉骨瓣開顱手術, 具體分硬膜外入路和硬膜下入兩種。無論是硬膜外人路還是硬膜下人路, 均會造成失嗅, 如有可能, 儘量採取單側經額人路為好。對漏口位於蝶鞍,經額手術難以到達, 此時往往採取經蝶人路。對蝶竇外側隱窩過度氣化所致的中顱窩一蝶竇漏, 可行改良翼點人路, 翻骨瓣時要求儘量靠近顱底, 以便探查蝶骨大翼。
②顱外修補實際上不能直接縫合硬膜, 主要是依靠填塞, 而且無菌條件差, 術後易復發。因經蝶垂體瘤術後出現鼻漏的病人相對較多, 且蝶竇漏不便經額手術, 故經蝶修補在神經外科較常用。經蝶修補僅適用於術前定位於蝶竇的情況, 如果患者有鞍區占位或空蝶鞍, 手術可一併處理, 必要時聯合開顱手術
耳漏的治療原則與鼻漏基本上相同。外耳道用酒精清拭,用無菌紗布覆蓋。
皮膚漏的治療原則以處理原發疾病為主。必要時作腦脊液分流術降低顱內壓,然後處理皮膚漏。
疾病預後
腦脊液鼻漏的手術效果很大程度上取決於術前定位診斷的準確性, HRCT和MRC因其具有準確、快速、無創的優點,將逐步取代腦池造影和核素腦池顯像結合分鼻道棉試放射性測定, 成為首選的定位檢查方法, 並且隨著和技術的進步將得到更完善。經額硬膜外人路因適用範圍廣、效果確實、損傷小, 比之硬膜下人路更具優越性, 將會被逐漸推廣和普及。
