病因
顱蓋部開放性外傷大多能夠及時清創處理,修補縫合硬膜,故顱蓋部腦脊液漏少見。顱底部硬腦膜與顱底粘連緊密,顱底硬腦膜和蛛網膜之間又多纖維性粘連,骨折常伴有硬腦膜及蛛網膜撕裂,易發生腦脊液漏,故腦脊液漏多發生於顱底骨折,腦脊液經由鼻腔、耳道或開放創口流出,是顱腦損傷的嚴重合併症,可導致顱內感染。
臨床表現
1.漏腦脊液
多於傷後立即發生,也可傷後數月才出現,個別情況下漏液早期可自行癒合,數月至數年後又復出現。某些患者於特定體位方出現漏液,急性期流出的腦脊液常帶血色,稍久則變黃色,慢性期則轉為清亮水樣。
2.頭痛、頭暈
多由於腦脊液流失所致。漏液多時可引起低顱壓綜合徵。
檢查
1.顱骨X線平片
鼻漏者多可發現額骨、額竇、眶頂、篩板或蝶骨骨折,有時鼻竇內可見液平面;耳漏者可見岩骨骨折、乳突氣房模糊。
2.頭顱CT掃描
頭顱CT掃描是惟一能顯示出腦脊液漏出部位的方法,平掃陽性率可達50%,腦池造影后掃描則可達69%。掃描時應注意不同部位採用不同方法,一般採用額狀、冠狀掃描及矢狀重建,三維圖像觀察以獲得診斷。
診斷
確定溢液的性質。腦脊液含糖量較高,故可用“尿糖試紙”測定之。有時漏出液混有血液,生化測定難於確診,故可採用紅細胞計數法,比較漏液與血液的血球計數來判定。不過,確切的診斷仍須依靠特殊檢查方法:顱骨X線平片可以了解有無跨過鼻竇或岩骨的骨折;CT掃描有助於發現有無氣顱,並通過窗位調節觀察顱底骨折;放射性核素腦池造影,可採用131I標記的人血清白蛋白(HISA)、99mTc或169Y-DTPA經腰穿注入蛛網膜下腔行腦池造影,觀察漏孔部位或採用水溶性造影劑注入蛛網膜下腔,在透視下調節患者體位,使造影劑進入腦底部腦池,然後行顱底的薄層CT掃描以顯示漏孔部位。
併發症
1.腦神經損害
篩板骨折引起的腦脊液鼻漏可伴有一側或雙側嗅覺喪失,個別蝶竇骨折或眼漏患者可伴有視神經或眼運動神經功能障礙。
2.顱內感染
腦脊液漏的最大危害是引起腦膜炎,可反覆多次發作,致病菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌。
治療
1.非手術治療
顱底骨折引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏,絕大多數可以通過非手術治療而愈。宜取頭高30°臥向患側,使腦組織沉落在漏孔處,以利貼附,鼻漏與耳漏都不可填塞或沖洗鼻腔與耳道,清潔鼻腔或耳道時囑患者不要用力咳嗽、擤鼻涕,保持大便通暢,防止逆行感染,或造成顱內積氣,不利於破口粘連與癒合。
2.手術療法適應證
需行手術治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。
(1)腦脊液漏經4周以上不能自愈。
(2)曾並發腦膜炎者。
(3)顱底骨折線較寬者。
(4)遲發性腦脊液漏或復發者。
(5)並發鼻竇炎及張力性氣顱或碎骨片及異物嵌入腦內者。