腎盂輸尿管連線部成形術，主要解決病患腎盂與輸尿管連線部分的血管異位。腎盂、輸尿管連線部梗阻常常有管腔纖維性及炎性狹窄，外在異位血管、粘連等機械因素，又有高位連線，肌層發育不良所引起的由腎盞、腎盂起動的蠕動波傳送失調，通過該手術解除上述原因造成的尿液輸送障礙，並可達到新型的管腔要達到正常管徑；切除余無張力的腎盂壁使腎盂腔縮小，壁收縮有力；輸尿管開口於腎盂最低位；手術部輸尿管與腎盂正位接合保持筆直；防止盂管部手術區周圍過多滲出液淤聚、炎症反應過，纖維組織增生的效果。
基本介紹
- 中文名：腎盂輸尿管連線部成形術
- 適應症：腎盂積水嚴重
- 術前準備：麻醉
- 作用：防止盂管部手術區周圍過多
適應症,術前準備、麻醉,手術步驟,術中注意事項,術後處理,
適應症
腎盂與輸尿管的連線部分，由於有一纖維肌肉環或偶爾同時存在異位血管，可造成狹窄，引起腎盂積水。如腎實質尚屬正常，腎功能有恢復的可能者，套用手術方法解除梗阻。
若腎盂積水嚴重，腎實質已萎縮，而對側腎功能正常時，應做腎切除術。
術前準備、麻醉
同腎切除術。
手術步驟
（一）腎盂輸尿管連線部Y-V成形術（Foley）
1.體位、切口 側臥位。腰部斜切口（或平臥位，腹部切口）。
2.注入鹽水檢查 將腎盂、輸尿管連線部分離。應注意有時該部外表正常而實際仍有狹窄，可用生理鹽水注入腎盂，觀察能否排空。
3.切開輸尿管上段探查 腎盂不能排空時，應縱行切開腎盂輸尿管連線部以下的輸尿管上段，以探針向上探查，可在腎盂輸尿管連線部遇到阻擋。
4.切除狹窄部分 將切口向上延長，Y形切開腎盂，顯露並切除腎盂輸尿管連線部的纖維肌肉環 ⑷。
5.腎盂輸尿管吻合及腎盂造瘺 將腎盂及輸尿管後壁肌肉層用4-0鉻制腸線間斷縫合。將新而小的蕈狀導尿管和塑膠管經腎實質切口分別引入腎盂及輸尿管，作腎盂造瘺。最後，把三角瓣的尖端拉向輸尿管縫合，形成V形～⑺。腎盂部置香菸引流後按層縫合切口。
（二）舌狀腎盂瓣成形術（Culp）
1.體位、切口 同Y-V成青工術。
2.腎盂切口 做一細長的舌狀腎盂瓣，切口的大部作在腎盂後側，瓣尖繞過腎盂上部彎向前側，切口的一端位於腎盂輸尿管連線部的後內側，另一端沿輸尿管越過狹窄處縱行向下。
3.翻瓣縫合 把舌狀腎盂瓣向下翻轉，使舌狀瓣接近輸尿管切線，將二者的後壁用3-0鉻制腸線間斷縫合。作腎切口，將蕈狀導尿管及塑膠管經此切口引入，分別放至腎盂及健康的輸尿管內。然後，用3-0鉻制腸線縫合腎盂及輸尿管。腎盂外部置香菸引流後，逐層縫合切口。
（三）斜槽形腎盂成形術（Anderson and Hynes）
1.分離腎盂 在腎臟下極內側的脂肪組織中找到輸尿管，用吊帶套住，沿輸尿管向上分離。約35%的腎盂積水病人有血管橫越並壓迫輸尿管前面供應腎臟下極，也用吊帶提起。不管有無下極的血管，均應向上分離積水的腎盂，直到腎門並顯露足夠的範圍進行腎盂成形術。在分離時，應緊貼腎盂，以便將腎血管推向一邊，避免損傷。
2.腎盂和輸尿管的裁剪 斜槽形腎盂成形術的關鍵是建立下垂的斜槽。在輸尿管狹窄段之下切斷並剪成壓舌板形之後，應在腎盂輸尿管交界處作一切口彎向腎門，然後向上，彎向腎盂上緣，這將產生一斜槽，以後向下張開，在下極血管之前，與輸尿管吻合。這種下垂的斜槽有以下幾種優點：①產生一長而斜的吻合口；②緩解了吻合口的張力；③產生一正常的腎盂輸尿管口漏斗。
⑴縫牽引線：在切輸尿管和腎盂之前，先縫三針牽引線：一針是牽引在狹窄段之下的輸尿管內側；一針是牽引在腎盂輸尿管交界角下面的腎盂壁上；另一針是牽引在腎盂的上部。
⑵裁剪輸尿管：剛好在狹窄段之下斜切輸尿管，因而使其內緣比外緣略長圖3-⑵a。即使是沒有狹窄段，也應在腎盂輸尿管交界處之下約2cm處切斷輸尿管（這段2cm的輸尿管正常並不傳遞蠕動，故應切除）。去除輸尿管上的吊帶。將輸尿管沿其側緣按要作的吻合口長度（大腎盂3cm，小腎盂2cm） b、c將輸尿管端做成壓舌板形。向輸尿管的遠段插輸尿管尿管以除外遠段狹窄。
⑶裁剪腎盂：將腎盂的前後壁對攏，在輸尿管與腎盂交接處的外側部形成，用彎剪同時剪開，先與腎盂下緣呈直角，使在張開時，斜槽的的尖部呈斜平狀；這將保持斜槽壁的最大血運。
⑷完成切割斜槽：切割應緩慢彎向並最終指向腎門，使斜槽有最大向下張開的動度。斜槽的長度應與輸尿管壓舌板形上段相等。在斜槽基部和腎盂上緣間，應形成直線，平行於腎臟縱軸，切除過多的腎盂。寧可少切，不可多切，因為一旦梗阻緩解，腎盂將變小。
3.插輸尿管導管和置腎盂導管 將8F輸尿管導管插入輸尿管內，另一端經腎盂和下盞穿過腎實質引出，另一蕈狀導管置於腎盂內經腎盂或腎實質引出。
4.進行吻合 將斜槽放在腎下極血管前面，取出環繞腎下極血管的吊帶。將腎盂的上部用能吸收的細腸線連續縫合。最好只縫外層，而將黏膜層內翻。在到達斜槽基部之前改用鎖邊縫合。作一牽引縫合將壓舌板狀輸尿管端連線到斜槽基部，然後將鎖邊縫合連續到輸尿管端和斜槽基部的後壁，開始吻合；最後再連續到它們的前壁。縫合針距應密，離切緣應近，以防漏尿。在輸尿管上端，應仔細關閉輸尿管和腎盂前後壁之間所形成的小三角空隙，使吻合完滿。整個過程用一根連續縫合線。
防止尿漏的要決，除使用管內支架外，是作腎盂和輸尿管的小針距縫合，大針距縫合可致缺血壞死。
5.引流和縫合 在皮膚切口前下方另戳一小切口，引出放在吻合口旁的菸捲式引流，在切口後下方另戳小切口引出引流管，並縫合固定。
馬蹄腎常有很多血管供應，合併腎盂積水者，其腎盂輸尿管的交界處常位於這些血管之後仍應按正常方式在這些血管之前施行斜槽形腎盂成形術，方可解決梗阻而不必切斷峽部。
術中注意事項
1.術中必須嚴格止血，以免術後血塊形成造成腎盂尿流堵塞，引起血、尿外滲和成形縫合處破裂。
2.術中必須消除造成腎盂輸尿管管連線部梗阻的原因，如切除腎盂輸尿管連線部的纖維肌肉增生環等。
3.在成形處以上和以下置入一塑膠支撐導管，保症它在術中和術後通暢。
4.術中應在成形處附近置一香菸引流，保症滲出的液體全部引出，不致積存。
術後處理
1.術後3～4日拔除彭羅斯引流(Penrose drain)。蕈狀導尿管和塑膠管至少留置3周，待組織完全癒合。
2.術後調節尿pH，使其偏酸，以減少尿鹽沉積。
3.密切注意導管，每日沖洗1～2次，以免堵塞。
4.術後3周經蕈狀導尿管做腎盂造影術，如有造影劑外溢現象，則蕈狀導尿管及塑膠支撐管均需繼續留置；如無外溢現象，可先將塑膠管拔除，再經2～3日後試夾蕈狀導尿管，如無病側腰部脹痛，沒有包塊和體溫升高等情況，方可將蕈狀導尿管拔除。如出現上述症狀，應將蕈狀導尿管重新開放，進一步檢查原因和處理。
5.傷口癒合後應嚴密觀察病人，直至尿培養轉為陰性。術後腎盂造影術多顯示腎盂排空良好，腎積水減輕，但仍需定期隨診。
