腎上腺性腺綜合症

腎上腺性腺綜合症由於慢性ACTH升高引起的組織學變化和由於缺乏皮質醇產物引起的全身性改變.例如 質類固醇18-甲基氧化酶II型缺乏表現為典型的醛固酮缺乏：慢性高血鉀和低血漿醛固酮.沒有性分化異常存在.

病因

ACTH升高由低水平的皮質醇引起,而皮質醇的減少是由於缺乏或缺少從膽固醇合成皮質醇的五種必需的酶中的一種.每一種酶的阻滯引起特徵性的某種腎上腺激素前體的缺乏和積聚.在常見的先天性腎上腺增生(CAH)類型中,阻滯酶的附近有代謝前體積聚並且經旁路代謝成腎上腺雄激素.當有酶阻滯(例如21-羥化酶缺乏)引起雄激素的積聚時形成先天性腎上腺增生性男性化,導致受累女性胎兒不同程度的男性化.如果受阻滯的酶減少雄性激素的合成,則引起男性化不足,導致受累男性胎兒的男性化不足.

幾種常染色體隱性遺傳型疾病可引起CAH.由於受累嬰兒的外生殖器難以區分性別,因此男性化不足的男嬰和超男性化的女嬰通過體格檢查難以區別,只是為初步的診斷提供一些線索.典型的表現是一種陰莖樣的結構,比陰蒂長而大但比陰莖小,在這個陰莖的底部有單個的泌尿生殖竇開口,陰唇和陰囊褶有不同程度的不完全的融合.基礎的17-羥基孕酮水平＞8ng/ml可以確診是由21-羥化酶引起的CAH.為區分引起CAH的不同原因需要ACTH刺激試驗.在靜脈注射250μg人工合成的ACTH前,以及注射後30分鐘,分別測定腎上腺激素前體的水平,不同前體的升高和它們之間的比例有助於診斷每一種酶的缺陷.

少數幾種酶缺陷(如晚發性21-或11-β-羥化酶缺乏),直到兒童後期,青春期,成年期才表現出明顯的男性化.症狀包括陰蒂或陰莖增大,多毛症,脂溢性皮炎,聲音低沉,身高增長加速但骨骺早閉(長骨上的生長板)最終導致身材矮小,肌肉強壯,暫時的禿髮,閉經和成人月經過少.

21-羥化酶缺乏

90%的CAH由這種酶缺乏引起.發病率從1/10000~1/15000活產嬰兒.有孕酮；17-羥孕酮；脫氫表雄酮(DHEA),一種較弱的使受累女嬰男性化的雄性激素；以及雄烯二酮等產物增加,同時伴隨血漿皮質醇和醛固酮的水平低下或缺乏.這些前體的尿中代謝產物(17-酮類固醇和孕三醇)高於正常.醛固酮分泌減少導致鹽的丟失出現低鈉高鉀,血漿腎素活性因此而升高.在酶部分缺乏時,不表現出醛固酮缺乏,患者的鈉,鉀仍然正常.這有更大的可能性與單一類型的HLA有關.孕期診斷和治療是無效的.攜帶狀態(雜合子)也可在兒童期和成人期診斷.

治療21-羥化酶缺乏是用糖皮質激素替代(羥化可的松,醋酸可的松或強的松),必要時用鹽皮質激素替代以達到鈉,鉀的動態平衡.羥化可的松(每天15~25mg/m2 ,分3次劑量)或強的松(每天3~4mg/m2 ,分2次劑量)的口服劑量調整到保持腎上腺雄性激素的前體在相應年齡的範圍內.靜脈注射醋酸可的松每3天18~36mg/m3 也可用於口服治療無效的嬰兒.治療的目的是使血漿雄烯二酮,17-羥孕酮和血漿腎素活性保持正常,並且使尿中的代謝產物(17-酮類固醇和孕三醇)也保持正常.如果有鹽丟失可口服氟氫可的松(0.1mg/d).嬰兒常常需要口服鹽補充.治療期間需要嚴密的觀察.糖皮質激素治療過度可導致醫源性庫欣征,表現為兒童期肥胖,生長異常,骨齡延遲.糖皮質激素治療不足則導致抑制ACTH失敗,結果雄性激素過高,表現為兒童期雄性化和超速生長,最後由於早熟而停止生長,最終身材矮小.必須保持治療的依從性,嚴密監測生長並且每年讀骨齡.受累女嬰需要手術重建,縮小陰蒂並建立陰道開口.通常進一步的手術在成人後進行,在適當的照料下,注重性心理的問題,可以期待有正常的性生活和生育.

11β-羥化酶缺乏

3%~5%的CAH由這種酶缺乏引起.特徵性的類固醇表現是11-脫氧皮質酮(和尿中17-羥基皮質類固醇)升高.由於羥基皮質類固醇的鹽皮質激素的活性,患者表現出鹽瀦留和高鉀性高血壓.血漿腎素活性低.可發生男性化.治療用皮質醇替代,還必須有鹽皮質激素的替代.

3β-羥基類固醇脫氫酶缺乏

這種很少見的異常導致DHEA的積聚,並在腺體外組織中,外周轉變為睪丸雄性激素.必要時,治療也是用糖皮質激素和鹽皮質激素.

膽固醇-碳鏈酶缺乏和17-α羥化酶缺乏

這些異常導致受累女嬰男性化和受累男嬰男性化不足.

皮

臨床表現

網狀帶分泌雄性激素，與年齡及性別有關鶒。可隨性別及年齡而不類型：

1.先天腎上腺增生並有男化征：這種情況為家族性，有遺傳關係，占新生兒中1：5000。在同一家族中可影響男女兩性。其父母在ACTH的刺激下分泌過多火罐網的孕三醇（Pregnanetriol），影響其子女.

（1）在女性：男性化的早期徵象，可在出生後就有如陰蒂肥大，尿生殖皺壁融合不全。此種女孩，即為女性假兩性畸形可能被誤認為男孩具有尿道下裂及睪丸下降不全。內生殖器官是正常的但保持其嬰兒型。在嬰兒發育過程中出現男化之其他徵象，如乳腺健康搜尋不發育、無月經、卵巢囊性變，如Stein-LeventhalSyndrome（雙側卵巢囊性變）。

（2）在男孩：出生時無異常情況，但數周或數月之後陰莖開始長大，出現同性早熟征，但陰囊及睪丸不大。因腎上腺之雄性素抑制垂體促性腺激素作用，這種情況名巨生殖器醫人（MacrogenitosomiaPracecox）。這種孩子被描寫為嬰兒大力神（Infant Hercules）。

（3）在兩性中，同有的改變：不論男孩和女孩，骨骼發育初不正常。男孩最初生長快，骨化中心出現早，骨骺融合比正常早，故最後其體高很少超過150厘米者。男化表現有多毛症（Hirsutism），肌肉發育良好，喉頭突出聲音粗獷皮膚油膩痤瘡陰莖或陰蒂勃起早性定向與其真正之性別一致。

2.腎上腺增生並有腎上腺功能障礙；可能有嚴重的代謝障礙，這與腎上腺生化缺隱有關，關或掩蓋了這種男化的傾向，臨床可有三種情況：

（1）僅有男化，這鶒是最多見的類型。

（2）男化並有腎上腺皮質功能不足，所謂失鹽型由於3β-羥基固醇去氫酶不足（3β-HydroxysteroidDehydrogenase），或11-羥化酶缺如。

（3）男性化並有高血壓：為一種最少見健康搜尋的類型鶒，乃由於11-羥化酶缺如。

腎上腺皮質功能不足：近1/3的病人，有腎上腺功能不足火罐網。尿中失Na+失C1-，同時有男性化的表現。這種情況可見於初生一周之內，充其量可維持數周。這種孩子軟弱無表情，餵養困難嘔吐、腹瀉失水、死亡於循環衰竭。可由於急性感染伴之以腎上腺危象。由高血K+引發突然死亡於心臟停跳者所報告。這種情況健康搜尋，多見於女嬰。這是由於伴隨有外陰改變明顯的關係。而在男嬰陰莖尚不及增大已死亡，並把死亡原因歸之於其它對此情況，診斷甚為重要。因為沒有正確的診斷治療，患孩常在一年內死亡。

高血壓：少數病人有高血壓，可導致心臟擴大及心衰，即鶒在幼童亦然。

3.兒童腎上腺性徵異常：如男化徵象出現在男童鶒，其原因幾乎毫不例外的都是腫瘤。其臨床表現發展快，除非產前發育正常則全如先天型類青春期前男化在男性極為少見。睪丸增大者也有報告，但原因不明極少見的情況是由腎上腺皮質增生。生化檢查所見同於先天類型。病變可能全如先天性

成年女性腎上腺性徵異常：青春期後，原有之病變繼續活躍，或一新的病變出現。皮質增生是最普通的病源，出現在18～20歲，此病原同於先天類型，由於21-羥化酶缺少。腫瘤不常見，有之亦在成年。臨床表現有所不同，可有以下三種類型：

（1）終止女性化（Ddfeminization）健康搜尋是下視丘與垂體抑制的結果性徵及體表發育正常月經在最初幾年常尚規律，以後則逐漸延長而減少，排卵停止，不育及繼續發絕經隨之而來。有時月經尚規律，但主訴不育，重症者則有乳腺萎縮，皮下脂肪減少，失去女性特徵，甚至外陰萎縮，但陰蒂例外。

（2）組織男性化型：乃雄性素的作用。多毛為多見之體徵。皮膚油膩及痤瘡重症者則有聲音的改變，肌肉的發展及陰蒂的增大。

（3）代謝障礙型：本型少見。可能有鹽及水的瀦留，高血壓。皮質激素不足者火罐網，不致在成人有此病變，不出現代謝障礙。

多毛症（Hirsutism）：多毛症是腎上腺性徵異常之重要體徵鶒在婦女多毛可出現於顏面兩側頦部及上唇，翻如男性。女性重症者甚至不得不刮臉剃鬚。在軀幹部可能乳頭周圍有毛尚胸腹正中線有毛。陰毛分布如男性。少數病例軀幹及四肢均多毛，如男性。頭髮濃厚多脂，色黑火罐網有者頭頂額際與鬢邊，脫髮如年長男性。

柯興氏及腎上腺性徵異常症混合型：更為少見鶒，例如男性化伴有高血壓，糖尿或如有人所描述的，有鬍鬚女人的糖尿病（Diabetes of BeardedWomen）。同樣在柯興氏綜合徵存在多毛。這類混合型的表現，尤多見於腎上腺皮質癌。

臨床診斷

診斷腎上腺性徵異常症並非容易健康搜尋。有時經過充分地、精心地、費時地檢查，仍火罐網不能結論。但無正確火罐網的診斷，合理的處理也是不可能的。首先決定何類病人需要徹底檢查。一般的說是臨床表現明顯需要治療者，需要充分檢查。當然，可能為腫瘤時需要檢查；另一方面在童年出現症狀或成年發病驟猛，就應疑為腫瘤。以下問題，須要回答：①有腎上腺功能障礙么？②如其有鶒，是增生？或為腫瘤？③如為腫瘤是良性？惡性？在何側？

1.健康搜尋在女性：為女性假兩性畸形，可根據以下檢查明確診斷：

（1）顯微鏡檢查細胞核，表現為染色質陽性。染色體計數，性染色體核型為XX型

（2）檢查尿生殖竇，可見有陰道，如用尿道鏡檢查陰道，可見有宮頸經宮頸放入導尿管可作子宮及輸卵管造影。

（3）生化試驗，尿中有過多的固醇排出

女性假兩性畸形，亦可見母於親在妊娠期經胎盤而來的雄激素所致之結果。這種雄激素可來自男性化作用之卵巢腫瘤，或來自妊娠期母體接受皮質激素或合成的孕酮類的藥物治療

2.在男性：細胞核染色質陰性健康搜尋，其遺傳型，尿中排出的固醇物質增多，如女性。

3.增生與腫瘤之鑑別診斷：常不容易一個大的腫瘤可以捫及，兩側增生腎上腺在剛出生時亦可捫到。地塞米松對下視丘的抑制試驗可能有幫助。尿內固醇的測定有助於癌、增生、或瘤之診斷。最大的困難是在腫瘤時尿內11-OXOS排出可以正常。好在總有固醇之一健康搜尋，其值升高。X線檢查有時有幫助如經多種檢查，腫瘤不能排除時，手術探查勢屬必要。