胸廓外成形術

慢性纖維空洞型肺結核，空洞壁不厚，位於一側上外部，下葉肺有廣泛小病灶

手術圖解

1-1第1期後空洞未閉

1-2及時作第2周后萎陷滿意

1-3拖延第2期後萎陷不滿意，空洞未閉

圖1 第2期胸廓成形術及時與否對肺萎陷的影響

2-1後外側切口，抬起肩胛骨，剪斷前鋸肌和上後鋸肌在有關肋骨的附著點

2-2各斜角肌在第1、2肋骨附著處與鎖骨下動、靜脈的關係

2-3第1、2肋骨外形和各肌肉附著處

2-4拉開骶棘肌，剝離第3肋骨骨膜

2-5肌膜下切除第3胛骨

2-6剪開橫突間肌腱和韌帶，咬除殘留的肋骨和橫突

2-7剪斷後斜角肌在第2肋骨附著處

2-8切除第2肋骨，剪斷前鋸肌、中斜角肌在第1肋骨附著處，剝離第1肋骨骨膜

2-9剪斷前斜角肌附著處

2-10切除第1肋骨後，上胸壁塌陷

圖2 胸膜外胸廓成形術

3-1切開第1肋骨下面骨膜

3-2胸膜剝離肺尖

圖3 肺尖松解術

適應證

1.慢性纖維空洞型肺結核，空洞壁不厚，位於一側上外部，下葉肺有廣泛小病灶，對側肺則無病或僅有輕微較穩定的病灶，沒有支氣管內膜結核，全肺切除有些可惜；或年齡在45歲以上，一般情況不佳，估計肺葉切除有較多困難和危險者。

2.一側毀損肺，縱隔向病側移位，對側也有病灶，肺功能和全身情況不允許全肺切除者。

3.肺結核作部分肺切除後，余肺內有不太穩定的病灶，可在切肺術的同時或術後2～3周作胸膜外胸廓成形術，使余肺不致出現代償性擴張，以致病灶破裂、復發或播散。

4.肺結核或其他疾病作肺部分切除術後，如余肺內有廣泛纖維變化，將不能代償擴張，以致殘腔不能消滅，腔內不斷積液，甚至繼發感染或發生支氣管胸膜瘺，應作局部胸膜外胸廓成形術，以消滅殘腔，預防或治療支氣管胸膜瘺和殘腔感染。

5.全肺切除術後，胸腔內積液機化收縮，可造成縱隔向術側明顯移位，以致氣管和大血管扭曲，引起心悸、氣急、咳嗽。胸廓成形術可以糾正縱隔移位，改善症狀。

禁忌證

1.肺結核病情不穩定，有中毒症狀；病變位於肺下部或靠近縱隔；空洞壁厚或屬較大的張力性空洞；對側肺或身體其他部位有活動性結核病灶；支氣管內膜有瀰漫性結核或狹窄，並有支氣管擴張者。

2.兩側毀損肺。

3.年齡太大，肺功能明顯減低者。

術前準備

1.肺結核病人應先行抗結核藥物治療1～2周，術前1～2日加用青黴素。肺切除術後錢腔不能消滅，需在術後2～3周進行胸廓成形術者，如胸腔內沒有感染，除尚需繼續注射鏈黴素外，可在術前1～2日注射青黴素；如有感染，則應早期持續套用有效的抗生素治療。

2.胸腔內有積液的病人，術前應作胸腔穿刺，抽盡積液，並在胸內注射青黴素；感染嚴重者，應先作胸腔引流，在中毒症狀消退後再作胸廓成形術。

3.病人的一般情況和呼吸功能應儘可能改善，長期臥床的病人應每日起床活動1～2小時，直到自由活動時不氣急，安靜時脈搏每分鐘不超過100次，才可進行手術。

麻醉

1.肋間神經阻滯或局麻可使病人保持清醒，便於術中配合咳嗽，減少手術危險性和術後併發症。

2.氣管內麻醉適用於第1期胸廓成形術及精神緊張的病人；但對肺結核病人，有可能因術中咳嗽反射消失，痰液流入余肺內而發生播散。

3.部分病人也可選用硬膜外麻醉。

手術步驟

以第1期胸膜外胸廓成形術為例。

1.體位、切口 側臥位，術側手臂消毒包紮後置於身旁，使肩胛骨放鬆，以利術中將該骨抬起。作後外側切口，上端起自肩胛骨上緣或肩胛岡平面，沿棘突與肩胛骨內緣間的中線向下，在肩胛骨下角以下約3cm處向前繞過肩胛下角，直達第6或第7肋骨腋中線。

2.顯露上部肋骨 切開皮膚、皮下組織後，顯露肌層，在切口後段切斷斜方肌和菱形肌，前段切斷背闊肌及前鋸肌。分開肩胛下疏鬆組織，提起肩胛骨。在肩胛骨與第5肋骨之間安真壞 小號胸腔自動拉鉤，將肩胛骨向上抬起，即可顯露第2肋骨以下各肋。切斷第5肋骨以上的上後鋸和前鋸肌在肋骨的附著處，進一步擴大顯露。在第6肋骨以下的前鋸肌附著點，一般不需要切斷[圖2-1]。

3.識別第1、2肋骨 第1第第2肋骨的外形與其他甩骨不同，二者的上、下側均增寬成面，內、外側同變薄成緣，即具上、下面和內、外緣；而其他肋骨則具上、下緣和內、外面。在第2肋骨的中段上面，除有前鋸肌附著外，還有後斜角肌附著；第1肋骨的上面有中斜角肌，外緣有前鋸肌，內緣結節上有前斜角肌附著。在前斜角肌結節前有鎖骨下靜脈，結節後有鎖骨下動脈，緊貼第1肋骨轉向腋窩。在顯露第2和第1肋骨時，必須將這些肌肉附著點切斷；在切前斜角肌時，必須十分注意，以免損傷鎖骨下動、靜脈，造成大出血的危險[圖2-2、3]。

4.切除第3肋骨 切開第3肋骨[圖2-4、5]。在橫突上、下剪開橫突間肌腱和韌帶，有咬骨鉗將橫突與殘留的肋骨後端咬除，殘端用紗布暫時填塞止血[圖2-6]。如前端切除不夠，可再用骨膜剝離器剝離骨膜：先剝內面，再剝上、下緣，則外面將自行分離；然後，用咬骨鉗或骨剪齊肋骨軟骨關節處切斷。

5.切除第2肋骨 剪斷後斜角肌在第2肋骨的附著處[圖2-7]，在骨膜下切除第2肋骨。因第2肋骨的斜面與第3肋骨不同，故應先切開和剝離外緣的骨膜，然後剝離上、下面，最後剝離內緣。

6.切除第1肋骨 在切除第2肋骨後才能顯露第1肋骨。切除第1肋骨時需特別謹慎。將前鋸肌和中斜角肌附著處剪斷後，仔細切開第1肋骨外緣骨膜，用骨膜剝離器將外緣骨膜剝開（有時肋間肌附著處不能剝開時可予剪斷），然後剝離肋骨下面。剝離時，用力方向應與肋骨走向平行，且應以兩手握住剝離器，左手握在剝離器前段，使剝離動作平穩，不致向內滑脫而誤傷鎖骨下動、靜脈或臂叢神經。剝開下面後，以同樣方法改用圓刃剝離器剝開肋骨上面。最後剝離內緣。剝離時，應注意將左手指保護剝離器尖端，使其與鎖骨下動、靜脈隔開[圖2-8]。在將內緣骨膜大部剝開後，可見前斜角肌附著在前斜角肌結節上；同樣，應在手指保護下，緊貼骨面，切斷附著處[圖2-9]。內緣分離後，第1肋骨前段後上方的鎖骨下動、靜脈即自行塌陷。切斷第1肋骨後段，將該骨向外拉開，使其前段顯露更加滿意。將前段尚未完全剝開的骨膜剝開後，在貼近胸骨處剪斷，即可摘除第1肋骨[圖2-10]。

7.引流、縫合 檢查無出血後沖洗創面；如肋骨殘端尚有出血，可用骨蠟止血。最後將肩胛骨復位，分層縫合切口。肩胛下區放引流積血（一般在24小時內可流出300～400ml），既利壓縮，又可減少感染機會。在上胸部和腋下墊置大量碎紗布，用膠布加壓包紮，使局部胸壁保持塌陷。

術中注意事項

1.胸廓成形術對組織損傷較大，失血較多，尤其在剝離骨膜時出血量多且難止住。所以，除操作要細緻和及時止血外，在剝離骨膜、切除肋骨時，操作要快而果斷，但又須注意不要分破胸膜。在切除肋骨、骨膜收縮後，較小的出血點即能自動止血。此外，應根據失血量和速度，及時輸血，以免發生休克。如果胸膜已被分破，應安放胸腔引流管，以免出現血氣胸。

2.前斜角肌以腱性韌帶在第1肋骨前斜角肌結節處附著很緊，套用剪刀剪斷，而不應試圖用骨膜剝離器強行剝開，以免損傷鎖有下血管。在剪斷第1肋骨時，如有條件，宜用特製的第1肋骨剪；如無條件，在下剪時，應特別注意肋骨剪尖端不要插入太深，以免在剪斷肋骨的同時損傷肋骨後上方的鎖骨下血管。萬一鎖骨下血管被撕破引起大出血時，應立即用手指或紗布壓迫破口，另由麻醉師在鎖骨上窩內1/3處向下壓迫，暫時止血。在吸盡手術野積血後，查明出血部位，用細針線修復血管裂口，然後放鬆鎖骨上壓迫。如有少量漏血，可先用濕鹽水紗布壓迫止血；如出血仍多，可加針修復。如果鎖骨上窩壓迫不能止血，無法放鬆對血管破口的壓迫以修復出血點時，應當機立斷，在鎖骨上另作┐形切口。即從鎖骨中段開始，沿鎖骨上緣至胸鎖關節向下沿胸骨外緣轉至第2肋間，在胸骨及鎖骨內側段，將附著的部分胸大肌及胸鎖乳突肌切斷；在骨膜下用線鋸切除鎖骨內半段。如第1肋骨尚未切除，也可經這一切口先將其前段切除；這樣，即可顯露鎖骨下動、靜脈，用線帶環繞上、下段血管，拉緊線帶暫時止血後，予以修復。如果裂傷很大，可將血管分離後予以切斷再吻合，或作自體血管移植。只有在病人情況不能繼續等待時，才作鎖骨下動脈或靜脈結紮。約有10%病人在結紮鎖骨下動脈後發生術側上肢壞死。

3.為了更好地壓縮肺尖部，可作肺尖松解術。即切開第1肋骨下面骨膜，作胸膜外剝離。前面剝至第2肋骨，後面剝至第5肋骨平面，縱隔面右側剝至奇靜脈，左側剝至主動脈，使肺尖部完全向下萎陷[圖3]。為了避免肺尖重新擴張，可將剝下的胸膜固定在胸壁上。剝離後應注意止血，以防胸膜外積血。

4.第2肋骨與第1肋骨形狀比較相似，手術中應注意辨明，以免誤將第2肋骨作為第1肋骨，遺留第1肋骨未被切除，使胸壁不能徹底塌陷。二者較明顯的區別是：第1肋骨有前斜角肌結節，第2肋骨無此結節。

術後處理

1.繼續抗生素治療，體溫正常日後可停用青黴素。肺結核病人應繼續用抗結核治療：可注射鏈黴素60～90g（術後第1個月每日1g；第2個月開始每周2g，分2次注射）。口服異煙肼宜持續1年。必要時加用或改用其他抗結核治療。

2.肋骨切除部位的胸壁軟化，可出現反常呼吸、缺氧，甚至危及生命，用碎紗布加壓包紮，一般可消除反常呼吸，也有利於早期起床活動。如果加壓包紮不能消除反常呼吸，有氣急、發紺時，應經氣管內插管或面罩作加壓輔助呼吸。加壓包紮應維持10日以上。

3.如術中分破胸膜，作胸腔引流後仍有血氣胸時，應反覆胸腔穿刺，抽盡積液。

4.由於反常呼吸，咯痰無效，以致支氣管內分泌物堵塞，可引起肺不張。應積極鼓勵咳嗽，並作蒸吸入，導管吸痰；必要時作支氣管鏡吸痰。

5.肋骨切除後，術側肋間肌失去牽製作用，可造成脊柱側彎（凸面向術側）。應鼓勵病人向術側臥，並在術側腋下墊一小枕，起床活動時注意姿勢，頭部放正，不要偏向健側，多作呼吸運動，以糾正畸形。

6.有時手術中分破肺表面病灶，可引起術後胸膜外間隙結核性感染，形成冷膿腫或瘺管。應先予引流，待一般情況好轉、血沉穩定後，作肩胛下角切除及肌肉填充術。