支氣管擴張症的手術治療

手術名稱

支氣管擴張症的手術治療

別名

支氣管擴張的手術治療

分類

胸外科/肺手術/肺細菌感染性疾病

編碼

32.2905

概述

病因學

支氣管擴張是亞段支氣管永久性的異常擴張，其病因可分為先天性和後天性兩種。先天性支氣管擴張最常見於囊性纖維化、低丙種球蛋白血症、Kartagener綜合徵（一種常染色體隱性遺傳病，有右位心、支氣管擴張及鼻竇炎），選擇性免疫球蛋白A缺乏，α1抗胰蛋白酶缺缺乏、先天性支氣管軟骨缺陷和隔離肺。後天性支氣管擴張是細菌反覆感染、支氣管內腫瘤、異物的阻塞、支氣管外腫大淋巴結壓迫（如中葉綜合徵）、結核瘢痕的牽引，以及後天的低丙種球蛋白血症所引起。其中，細菌反覆感染是主要的病因。所以，嬰幼兒在流行性感冒、麻疹、百日咳等之後並發肺炎，若久治不愈，可造成支氣管擴張。對嬰幼兒的呼吸道感染和肺炎，應及時診斷和治療以預防支氣管擴張的發生。

病理生理

感染引起支氣管黏膜充血水腫，分泌物增多，造成部分阻塞。支氣管周圍的淋巴結增大隆起壓迫支氣管，也是引起阻塞的一個因素。阻塞使分泌物排出受阻，又加重感染。反覆感染導致支氣管上皮脫落和增生。有的柱狀上皮化生為鱗狀上皮，支氣管內膜失去纖毛上皮的清除功能，進而管壁的彈力纖維和平滑肌受損破壞，支氣管軟骨亦破壞而纖維化，支氣管成為無彈性而擴大的纖維管腔。管壁有新生血管形成，破裂後發生咯血甚至大咯血。再者，支氣管擴張常因分泌物排出受阻引起肺不張，從而影響通氣和換氣功能。

支氣管擴張可分為柱狀、囊狀和混合型三種。囊狀支氣管擴張主要是感染、異物阻塞或支氣管狹窄造成，是外科治療的主要對象。支氣管擴張的部位：左側多於右側，下葉多於上葉，最常見的是左下葉合併上葉舌段和右下葉合併中葉，右中葉單發亦不少見。分布的範圍常與病因相關，例如：Kartegener綜合徵、低球蛋白血症和囊性纖維化者，所累及的區域一般是彌散的和雙側的。結核性支氣管擴張一般分布在上葉或者是下葉的背段。

臨床表現診斷

（1）症狀與體徵：咳嗽，咳黏液膿性痰，常持續數月或數年，有的甚至伴有咯血，呼吸困難，喘鳴和胸膜炎。因反覆發作，慢性感染中毒，患者有消瘦和營養不良。需要注意的是，咯血量與支氣管擴張的範圍和嚴重程度常不一致，有大咯血者，咯血前可無明顯症狀。體徵與支氣管擴張的部位、範圍、輕重密切相關。病變輕而局限者可無體徵；感染較重者，可聽到肺部有哮鳴音，管性呼吸音或囉音。長期患病者，可有杵狀指。

（2）X線胸片：可見病變側肺紋理增多、粗亂，有的可見囊狀或柱狀陰影，或為不完全的肺不張，肺容積明顯縮小。

（3）支氣管造影：是支氣管擴張定位和了解病變程度的有效方法，良好的支氣管造影可顯示有病變的支氣管為囊狀擴張或柱狀擴張或混合性擴張。其注意之點是，咯血和膿痰較多時，應予治療，待病情好轉，即咯血停止及痰量減少後，再行檢查。嬰幼兒檢查時，一般需要全身麻醉，但有發生窒息的危險，必要時應先行支氣管鏡吸痰。可喜的是，近年來，高解析度CT檢查有取代支氣管造影的趨勢。

（4）CT檢查：高解析度CT掃描圖像能顯示支氣管擴張和擴張支氣管周圍的炎症。有病變的支氣管向周圍延伸而不逐漸變細，支氣管腔擴大，管壁增厚，肺周邊仍可看到支氣管。

（5）纖維支氣管鏡檢查：對於咯血者更為重要。在咯血未完全停止時，有助於明確出血部位，還可發現支氣管內異物，腫瘤和其他病變。

（6）食管鋇劑造影或食管鏡檢查：可除外右下肺支氣管擴張合併食管支氣管瘺的存在。

治療

（1）內科治療：支氣管擴張急性感染時必須套用抗菌藥物治療。應選用對細菌敏感的抗生素。銅綠假單胞菌和厭氧菌是支氣管擴張繼發感染的常見病原體，但是在獲得痰細菌培養結果之前，經驗性抗菌治療應覆蓋假單胞菌。故在嚴重感染時，常用β內醯胺類聯合大環內酯類或喹諾酮類，亦可試用抗假單胞菌活性較強的喹諾酮類（如環丙沙星）聯合大環內酯類，必要時再聯用氨基糖苷類。厭氧菌可選用克林黴素或甲硝唑。對於痰量較多者，使用祛痰劑，霧化吸入及體位引流，保持呼吸道通暢。正確有效的體位引流比抗生素治療更為重要。方法是病肺處於高位，其引流支氣管開口向下，進行深呼吸和咳嗽，使痰液順支氣管引流至氣管而咳出。如病變在下葉者，應取俯臥、前胸靠床沿，兩手撐地，頭向下，叩背咳嗽，使痰液排出。若病變在上葉，則採取坐位或其他適當姿勢，以利引流。若痰液黏稠，可經支氣管鏡注入生理鹽水稀釋沖洗，吸出痰液並注入抗菌藥物。大咯血者可行支氣管動脈栓塞治療。

（2）外科治療：經藥物治療不易控制的支氣管擴張，或有反覆感染，或有大咯血，病變範圍局限者應作相應的肺段或肺葉切除。

適應症

支氣管擴張症的手術治療適用於：

1.有支氣管擴張的明顯症狀，如反覆呼吸道感染，咳膿痰，經內科長期治療仍反覆發作，且越來越嚴重者。在肺功能允許的範圍內，作肺段切除或肺葉切除，全肺切除應慎重考慮。

2.反覆咯血或大咯血，病變部位已明確者，待病情穩定後，手術切除有病變的肺段或肺葉。在出血危及生命時，應行急症手術。

3.對於雙側病變，原則上先切除病變較重的一側，另一側手術應根據術後呼吸功能的恢復情況，決定是否手術及手術的範圍。

禁忌症

支氣管擴張病變廣泛，嚴重呼吸功能不全者，不能手術。

術前準備

膿痰較多者，術前應積極準備，如霧化吸入，體位引流排痰，控制痰量在50ml/24h以下，並做痰培養和塗片檢查，選用敏感有效的抗生素。對於有大咯血者應做止血治療。

麻醉和體位

氣管內雙腔管插管，靜脈複合麻醉。對於術前痰量較多或大咯血者更為重要，不適宜插雙腔管者，可做單側支氣管插管。體位：常取側臥位，患側在上，後外側切口。也有選擇平臥位，患側肩背部墊高，作前外切口或小切口，適用於右中葉或右上葉及左肺舌段的小範圍肺切除。

手術步驟

體位切口

肺切除術的體位和切口需根據病人的具體情況和病變部位選擇使用。常用的有後外側切口和前外側切口，很簡單的外側肺楔形切除術，也可經腋下切口進行，以減輕術後切口疼痛。

胸膜粘連分離

切開胸壁，進入胸腔後，首先應分離粘連，探查清楚肺內病情，才能開始切肺手術。粘連應全部分離，以利操作，也利於部分肺切除術後余肺擴張。

肺裂的分離

肺葉間的裂隙經常是不完全的，或是互相粘連的，除作全肺切除外，必須分離清楚，以便手術操作。疏鬆粘連可用剪刀剪開。如粘連緊密，或為不全肺裂時，可在肺裂部位安置兩把止血鉗，在鉗間剪開後，用絲線先從肺門向外穿針，繞過止血鉗連續縫合，取下止血鉗，收緊縫線後再繞回作第2層連續縫合[圖1]。這種縫合法既可避免出血，又可防止漏氣。粘連範圍較廣者，可分批鉗夾和切開、縫合。如準備切除的肺葉支氣管和血管可在分開肺裂前分離、切斷，則可用肺段切除術的操作步驟來分離不全肺裂，使術後余肺最大限度地擴張。

肺門血管處理

肺切除術的關鍵在於對肺門的精確解剖。一般處理肺門的次序是先切斷動脈，再切斷靜脈，最後切斷支氣管。但如某一部位的動脈在靜脈的後面，不能首先顯露時，可先切斷靜脈，再切斷動脈。如果動、靜脈均不能顯露，則可先切斷支氣管。對於肺癌病人則應先切斷靜脈，再切斷動脈，以免在手術操作中造成血運轉移。如痰量很多，有發生窒息或流向對側的危險時，也可先切斷支氣管，再處理血管。肺的動、靜脈比身體其他部位的血管脆薄，因此操作應特別仔細。分離動、靜脈時應先將血管周圍的結締組織分開。緊貼管壁的結締組織尤其緻密，形成一薄膜樣纖維鞘膜，必須將其剪開，顯露血管一側壁[圖2-1]。在這層鞘膜與血管壁之間有一疏鬆間隙，可用細頭止血鉗將這層薄膜提起後，用小紗布球輕輕分開，分離血管。推壓小紗布球的方向應指向血管，與血管垂直，不應沿血管走向分離[圖2-2]。在將血管前壁分離後，可繼續分離兩側緣及部分後側壁[圖2-3]。最後，換用直角血管分離鉗從兩側緣探入後側，仔細分離。分離時鉗端分開的方向應與血管壁垂直，使只有血管分離鉗的一葉側面與血管壁接觸，另一葉推向血管周圍結締組織，將血管與周圍組織分開[圖2-4]。血管分離鉗張開不宜過度，以免撕破血管。張開後的分離鉗不應在原位閉合，更不應反覆開閉，以免夾傷血管後側壁，甚至將管壁撕破。在每一次張開分離鉗後，應保持在張開狀態將鉗退出，然後將鉗閉合，再伸入血管後側，作第二次分離。也可用左手示指經對側緣探入血管後側，引導分離鉗分離，保護血管不被損傷[圖2-5]。待鉗端在血管對側緣隱約顯露後，即可再用小紗布球在鉗端處分離[圖2-6]。最後，將鉗端在對側緣探出，完全分離後側壁。

分離血管的長度應該足夠，一般以超過1.5cm為宜。作全肺切除時，如原來解剖有變異，或粘連過緊，不能分離足夠長度，或在靠近心包處的血管受損傷或結紮滑脫，或肺癌離肺門太近時，可在膈神經前方（或後方）切開心包，在心包內分離動、靜脈，予以結紮、切斷。必要時，將局部心包與肺一併切除。在作肺葉切除時，則可將部分肺組織分開，顯露遠端分支血管，分別予以分離。

血管分離乾淨後，即可根據血管粗細，用直角分離鉗或止血鉗將4號（或7號）絲線送給安置在血管後側的分離鉗夾住[圖2-7]，從後側將線引出，分別結紮近端和遠端。如分離出的血管太短，則應分別結紮遠端各分支。肺血管很脆，結紮時用力要平均，不宜過緊，又不能鬆脫。在將線拉緊時，必須將拉出的肺組織放鬆，使血管處於鬆弛狀態，不易撕裂[圖2-8]。近、遠端結紮線之間應有足夠的長度（至少0.5cm）使切斷後的血管殘端，尤其是近心端，能形成喇叭狀擴大。如遠端不止一條分支，則可在分支上切斷，使近端結紮線不易滑脫。為了避免結紮線滑脫，在切斷較大血管前，應在近端結紮線的遠側和遠端結紮線的近側，各加一0-1號絲線縫扎。縫扎部位應貼近結紮線，使兩端縫扎線之間保持足夠長度[圖2-9]，然後將血管剪斷（或切斷）。剪斷時不能用鉗夾，以免珍碎[圖2-10]。如血管較細或血管分離的長度不夠，不能加作兩道縫扎時，可僅在近端加作縫扎，遠端只用止血鉗夾緊後切斷，再作遠端第2道結紮，或在鄰近肺組織作縫扎，遠端只用止血鉗夾緊後切斷，再作遠端第2道結紮，或在鄰近肺組織作縫扎[圖2-11]。至於很細的血管，尤其是靜脈，則不必作縫扎，僅作兩道結紮即可。如血管較粗，尤其是肺動脈主幹或肺下靜脈，在結紮時套用粗線或雙線，以免線細切斷管壁，發生大出血。近端的縫扎線則不宜太粗，以免滑脫；但遠側端縫扎可用較粗絲線或雙線，較易紮緊。如近端太短或縫扎不牢，可將斷連線埠作單線連續縫合，以免縫扎滑脫，甚至縮進心包內出血而不被發覺，造成致命性大出血[圖2-12]。

支氣管的處理

分離支氣管前可先將支氣管附近的淋巴結摘除，以利顯露；如屬肺癌，則應將肺門淋巴結摘除乾淨。然後在手指觸摸引導下，用紗布球和長彎鉗推開肺組織，分離準備切斷的支氣管1cm以上[圖3-1]。在支氣管後壁膜部常有兩支比較明顯的支氣管動脈，上、下緣也各有一支，均應予以縫扎。縫扎部位應貼近支氣管準備切斷的平面，使支氣管殘端有足夠的血液供應，以利癒合[圖3-2]。如事先不能看清支氣管動脈，則只能在切斷支氣管時發現出血點後立即鉗夾止血，再作結紮或縫扎。

切斷支氣管的平面應貼近鄰肺支氣管的分叉處；如作全肺切除，則應貼近隆凸，使支氣管殘端儘可能縮短，術後不致有分泌物積存於殘端內而引起感染。在分離完畢後，先在近肺側安置一把支氣管鉗，輕夾而不扣緊。在作肺葉或肺段切除時，可予充氣擴肺，如見準備切除的肺臟不再擴張，而其餘部分能夠張開，證明分離的支氣管沒有錯誤，即可夾緊支氣管鉗。在支氣管分叉近側約0.5cm處的上、下緣各縫一針細絲線牽引，由助手拉緊，然後在支氣管鉗與牽引線之間切斷支氣管[圖3-3]。為了避免從支氣管殘端漏氣過多，影響呼吸，可邊切邊作間斷縫合，拉緊縫線，最後逐條結紮[圖3-4]；也可一次切斷，迅速縫事。如支氣管較粗，支氣管軟骨環張力太大，影響縫線紮緊，可在殘端的上、下緣各將軟骨環縱行切斷以減少張力[圖3-5]。縫線可用0～3-0細絲線。每針間距和離斷端邊緣的距離均應保持3mm等距，使張力平均，不致有某一縫線因接受過大的張和而割裂組織，造成脫落和支氣管胸膜瘺的嚴重併發症。如支氣管內積痰很多，或有較多血液流進殘端，可在紮緊縫線前將吸引器頭探進殘端吸引，以防分泌物或血液流入對側，造成播散或繼發感染。

如支氣管可以分離較長，而病肺比較膨脹不能萎縮，影響對支氣管的操作時，可先夾兩把支氣管鉗，在鉗間切斷支氣管，摘除病肺[圖4-1]。然後，在近端支氣管鉗夾部位的近側、支氣管分叉近側0.5～0.8cm處作第二次切斷後縫合[圖4-2]。如支氣管因淋巴結或肺實質阻擋，不能較長地分離，而病肺又不能萎縮，影響視野，甚至兩把支氣管鉗也不能安放，則可先夾一把支氣管鉗，在鉗的遠側邊切邊用組織鉗夾住遠端支氣管，完全切斷後，摘除病肺，再修整近側殘端[圖5]。

縫合支氣管殘端的方法，除作間斷全層縫合外，還有兩種方法：一是黏膜外縫合法，即先用心耳鉗將殘夾住，分離取出1～2個軟骨環，使黏膜游離，然後將黏膜外的管壁軟組織間斷縫合，使黏膜內翻[圖6]。這種方法可使殘端閉合比較嚴密，且縫線沒有穿透管壁全層，不致使殘端內的分泌物沿縫線流到支氣管外，引起感染，但操作比較複雜。另一方法是將支氣管殘端用粗絲線單純結紮，加作4-0線縫扎[圖7]。這種方法只可在較細的支氣管套用，對較粗的支氣管不宜採用。因粗的支氣管軟骨環彈力較大，結紮線不易收緊，且絲線容易切斷管壁，結紮的遠端血運還會受阻，將影響殘端的癒合。

對支氣管殘端或余肺粗糙面，應檢查是否尚有漏氣。檢查方法可用溫鹽水灌滿胸腔，同時經氣管內插管加壓充氣，觀察有無氣泡漏出。如支氣管殘端漏氣，應即加作間斷絲線縫合或褥式縫合。余肺粗糙面細小肺泡的漏氣可在術後24小時內被纖維素包蓋後止漏，不必縫合，以免影響余肺擴張；如粗糙面有較大漏氣孔，應予褥式縫合。

縫合支氣管殘端以後，應利用周圍肺組織或結締組織覆蓋固定。右側可利用肺門區胸膜或奇靜脈周圍結締組織覆蓋；左側除縱隔胸膜外，尚可利用心包或在主動脈前分離出一片胸膜瓣，翻轉覆蓋固定。覆蓋物應與支氣管殘端緊貼，可以加固殘端閉攏，促進癒合[圖8]。

肺切除

參見各部位肺切除步驟。

胸壁縫合

縫合胸壁前須仔細檢查有無殘留活動性出血點。在胸膜粘連分離處、胸膜外剝離處、心包、肺門、余肺粗糙面、膈面、肋骨斷端和切口肌肉斷面，尤其在切口兩端，都是容易忽視的出血或滲血部位，應反覆檢查，分別根據具體情況予以電凝、結紮或縫扎，徹底止血。

（1）安放引流管：全肺切除後，可在第8或第9肋間，腋後線與腋中線之間，安放一條引流管。先將引流管夾緊暫不引流，如胸腔內滲血過多，術側胸內壓升高將縱隔推向健側，以致影響呼吸時，可間斷放出部分積液以調節胸內壓力。上葉切除後，除應在第8或第9肋間安放引流管，將胸內滲出液全部引流外；還可在第2肋間鎖骨中線另外放一較細引流管，以排出胸內積氣，有利余肺擴張。中、下葉或小塊肺段被楔形切除後，只需在第8肋間引流[圖9]。

（2）沖洗胸腔：根據胸腔污染和積血情況，用溫鹽水沖洗1～3次。

（3）縫合胸壁。

術中注意要點

注意手術範圍的確定。有時，術前決定的肺段切除，術中卻發現整個肺葉內有大小不等的結節或小團塊病變，這時，就應果斷決定切除肺葉。如果姑息性作肺段或楔形切除，術後併發症較多，反不如做肺葉切除。右下葉支氣管擴張者，術中應小心辨認食管與支氣管存在的條索樣瘺管，解剖粘連應仔細，並妥善處理之，這樣，可避免術後食管胸膜瘺。再者，支氣管擴張的患者，常因慢性炎症，肺門淋巴結增大，鈣化，使肺血管游離很困難，這時可用大塊縫扎法，或用支氣管縫合器將支氣管血管一起閉合後切除病肺，然後用4-0無創傷可吸收縫線加強縫合殘端。

支氣管擴張肺切除的範圍：可分別採取左肺下葉或加舌段切除、單純右中葉切除、右下葉切除或加右中葉切除。結核引起的支氣管擴張，多見於右上肺或左上肺，故常作右上葉切除或左上葉切除。一側全肺切除應慎重。支氣管擴張症儘量少作楔形切除。

術後處理

體位

全麻病人應平臥至完全清醒和血壓平穩後（一般多在術後6小時以上）才能改取半坐位。麻醉清醒後，應鼓勵病人做深呼吸運動和咯痰；也可用手壓迫切口部位，幫助病人深呼吸和咯痰，每日5～6次，將支氣管內積痰和可能存留的積血咯出，以利余肺擴張和胸腔引流，避免肺內繼發感染。咳嗽必須用力，不用力同樣引起疼痛，卻不能排痰，反而需要重複咳嗽，造成更多疼痛。如痰液粘稠，不易咯出，可作蒸氣吸入，每日3次，每次15分鐘，並口服祛痰劑。手術後第1日即應將病人扶起坐直，每日坐起3～4次。一般在肺部分切除術後3日，胸腔引流管拔除以後（全肺切除術在1周后），病人即可下床活動。術後3～4日，即應幫助病人抬起術側手臂，以免日後切口附近的胸壁肌肉粘連，影響手臂活動；決不能等到切口不痛以後才開始鍛鍊。這些方面的處理，對術後病情的恢復、余肺的擴張及併發症的預防，均起著很重要的作用，應特別重視。

氧氣吸入問題

肺切除後如病人沒有缺氧現象，可不必給氧。對肺功能較差的病人，可間斷低流量經鼻管給氧。給氧時，導管應插到鼻咽部，使氧氣能被有效地吸入。有時病人痰量很多，而且粘稠，不易咯出，嚴重影響呼吸；或因術前估計不足，切肺術後出現肺通氣和換氣功能不全，造成缺氧；或因輸血、輸液過多、過速，出現肺水腫等嚴重情況，應及時將氣管切開，這樣既能隨時清除呼吸道內痰液，並可因此縮小50%呼吸道死腔，增加25%肺泡通氣量。同時，可用細塑膠管經氣管套管更有效地吸入氧氣；但應保持一定的濕度和溫度，以免呼吸道乾燥，痰液結痂。痰液粘稠時，可經氣管套管滴入糜蛋白酶，使痰液變稀。呼吸淺弱時，可將麻醉機與氣管套管連線，作輔助呼吸。有肺水腫時，應加壓給氧，霧化吸入少量95%酒精以破壞粘痰泡沫，增加肺泡換氣面積；同時靜脈緩慢注射氨茶鹼0.25～0.5g，以解除支氣管痙攣。此外，還應停止輸液，換用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入靜脈，以利尿、脫水，解除肺水腫，並考慮加用洋地黃類藥物強心。

胸腔滲液處理

切肺手術後，一般在24小時內，胸腔將有200～400ml的滲血和滲液經引流管流出，引流液的血色應逐漸變淡。約在24～72小時後，積液可以排盡，引流管可以拔除。拔引流管時，應先將引流管靠近皮膚的一段及引流口周圍皮膚消毒，剪斷固定線，一手將墊有4～5層凡士林紗布棉墊放在引流口部位，另一手握緊引流管，囑病人深吸氣後憋住不呼氣，迅速將引流管拔出；同時，將凡士林紗布及棉墊壓緊引流口[圖18]，用膠布加壓包紮，以免空氣漏進胸腔。

如引流量很多，血色不變淡，而且脈搏快，血壓低，應應警惕有無活動性出血。因此，手術後除應觀察呼吸、脈搏、血壓外，還應注意引流管內的液平面是否隨呼吸波動，是否高出瓶內水平面。如管內液面不波動，說明引流管已被堵塞，應立即檢查 否曲折壓在病人身體下面。如無異常，可夾閉引流管後用手向上擠壓，將管內可能堵塞的凝血塊擠進胸內，解除堵塞。如仍不通暢，應應考慮到引流管內口被膈肌、胸壁或余肺壓迫堵塞的可能性，可將引流管略加旋轉，使管口離開堵塞物，以期重新通暢。如仍不能通暢，則只得拔除，根據前一階段引流量的多少和胸部透視的情況，考慮另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液。此外，還應觀察每小時引流量是否逐漸減少，引流液是否變淡；懷疑有活動性出血時，除應加用止血藥物外，可反覆檢查循環血和引流液的血紅蛋白。如引流量多，循環血的血紅蛋白逐漸下降，而引流液的血紅蛋白反而逐漸上升或維持不變，即可能有活動性出血，應當機立斷，拆線開胸止血。

余肺擴張

肺部分切除後，胸腔內的殘腔將被過度擴張（即代償性氣腫）的余肺所填充。但如余肺有炎症後纖維化時，就不易過度擴張，以致殘腔不能消滅；而殘腔內的空氣則將逐漸被胸膜吸收，形成很高的負壓，使胸膜不斷滲液，為支氣管胸膜瘺的形成和繼發膿胸提供了條件。這種情況在肺結核病人尤其多見。此外，在肺結核病人中，如余肺有殘留病灶，過度擴張時還有可能造成病灶復發和播散。因此，在作肺部分切除術前和術中，應注意檢查余肺情況。如余肺表面有增厚的胸膜，應予剝脫。如估計余肺不能過度擴張，或余肺內有較多的結核殘餘病灶，即應加作胸廓成形術。一般可術前和術中估計必須加作胸廓成形術，而且病人體質、肺功能和手術中情況允許時，可同期進行肺切除和胸廓成形術或胸腔頂部胸膜剝脫術，使剝下的壁層胸膜覆蓋余肺，形成胸膜外間隙，以免經受兩次手術的痛苦。如條件不允許，則在切肺術後3～6周內再作胸廓成形術。有的病人即使術前估計不必加作胸廓成形術，如果在手術後2～3周內見作肺不能擴張到第4後肋平面，殘腔內雖經反覆穿刺，仍不斷出現積液，甚至發現病人吃力出少量陳舊血性液體，說明已經發生支氣管胸膜瘺，應及時作胸廓成形術，以免發生膿胸。 這類胸廓成形術可不切第1肋骨或將後段保留較長，不必如肺結核萎陷療法那樣要求。

全肺切除術後的殘腔將被滲出液逐漸充滿，這種滲出液又逐漸機化、收縮，使膈肌上升、胸壁塌陷、縱隔向術側移位、健肺代償性氣腫。有時術後1～2日內滲出太多、太快，將縱隔推向健側，影響呼吸和循環時，應稍加開放夾住的胸腔引流管，緩慢放出部分胸腔積液，至縱隔逐漸恢復原位為止。如無胸腔引流管，則可穿刺抽液，以減少術側壓力。肺結核病人需秦全肺切除術，而對側肺也有較多結核病灶，估計術後代償性氣腫可能引起病灶復發與播散時，可在切肺同時，或在3～6周后加作胸廓成形術。有時全肺切除術後殘腔積液機化、收縮，可引起縱隔向手術側過度移位，造成氣管、大血管扭曲，病人表現明顯氣急、心悸。對這類病人，也可進行胸廓成形術，糾正縱隔移位。

術後肺不張

下葉肺切除術後，尤其在左下葉肺切除術後，如病人起坐過高，上葉余肺偶爾會下墜而造成支氣管扭曲，引起上葉肺不張。這時病人出現氣急、大汗、缺氧、反覆大量咯痰、氣管移向術側及術側呼吸音消失（或呈管性）等現象，經胸部透視即可確診。一旦出現肺不張時，應立即將半坐位放低，甚至平臥或向健側臥、鼓勵病人用力咯痰，必要時可拉出舌尖，在深吸氣的過程中經鼻孔將一導管插入氣管，刺激咯痰[圖19]。待支氣管恢復原位、支氣管內積存的痰液被咯出後，病人氣急現象即漸好轉，術側恢復成肺泡呼吸音。如病人體弱無力，不能咯痰；或肺不張的時間已久，肺泡記憶體氣已全被吸收，咳嗽動作不可能將分泌物排出時，即應及時作支氣管鏡檢查吸痰（必要時可進行多次）。

膿胸的處理

膿胸發生的原因大多由於手術中分破病灶，或在切斷支氣管時有分泌物外溢，污染胸腔後引起。術後因支氣管殘端癒合不佳，發生支氣管胸膜瘺；或胸腔積液沒有及時排盡，為細菌繁殖提供有利條件，也是發生膿胸的常見原因。所以，每次作胸腔穿刺抽液時，除應嚴格無菌操作外，在抽液後應向胸腔內注射青、鏈黴素以預防感染。一旦抽出混濁液或明顯膿液，確診膿胸後，即應重新進行胸腔閉式引流，待中毒症狀好轉後及時進行胸廓成形術。

支氣管胸膜瘺

發生支氣管胸膜瘺的原因有兩種：第1種是支氣管殘端本身的原因：①支氣管殘端部位術前已有炎症而未被發現；②術後殘端太長，分泌物積存不能排出，造成感染；③手術操作不當，縫線間距不均勻，接受張力不平均，或縫針太淺以致縫線脫落；④縫線太粗，支氣管內分泌物沿縫線針孔流到殘端外面造成感染；⑤殘端分離過於徹底，支氣管動脈結紮過高，以致殘端感染而不癒合，造成支氣管胸膜瘺。

早期病人可咯出陳舊血性胸腔積液，晚期膿胸已經形成後則咯出膿液。一旦發現時，應立即作胸腔引流，再擇期進行胸廓成形術，消滅死腔，必要時早期可加作瘺孔縫合術。

切口感染

手術中如果污染了切口，即易發生切口感染。尤其是術後仰臥位，切口上端壓迫在肩胛骨內緣上，更易發生紅腫、化膿，有時甚至在肩胛骨下形成膿腔。一旦發現感染，除套用抗生素外，應即拆線引流。如肩胛骨下有膿腔形成，長期不愈，可將肩胛骨下角大部切除，以利引流。

併發症

肺不張肺炎

如患者出現呼吸困難，聽診術側呼吸音明顯減低或消失，氣管和縱隔向術側移位，水封瓶中負壓增大，常提示有肺不張，這時應胸透或攝胸片證實，對咳痰無力者應立即行床旁纖維支氣管鏡吸痰。

胸腔內出血

有廣泛胸膜粘連的患者，術後血性滲出較多，應保持胸腔閉式引流管的通暢，必要時給止血藥物。胸腔引流液超過100～200ml/h，應再次開胸止血，清除血塊。

膿胸

由於支氣管擴張為污染手術，術中支氣管開放和支氣管殘端消毒不嚴格，均可引起胸腔感染髮生膿胸。如拔除胸腔引流管後，患者高熱，胸透發現胸腔積液，應懷疑本症，要立即行胸腔穿刺，抽出胸液做細菌培養和藥敏試驗並向胸內注入抗生素，如證實膿胸發生，則應及時置管引流。支氣管胸膜瘺是肺切除術後最嚴重的併發症，如患者在高熱的同時咳出大量胸水樣痰液或膿液，應考慮有支氣管胸膜瘺，造影可證實瘺孔的大小和部位。應立即做胸腔閉式引流，待患者情況穩定後再手術。

食管胸膜瘺

術後如患者高熱，在引流液中或穿刺液中發現食物殘渣，應懷疑食管胸膜瘺，可口服亞甲藍確診。在24h內確診者可再開胸修補瘺孔，用縱隔胸膜，帶蒂肋間肌或膈肌瓣包蓋。