胸小肌綜合徵復發再手術

手術名稱

胸小肌綜合徵復發再手術

別名

胸腔出口綜合徵復發再手術；胸出口綜合徵復發再手術；胸廓出口綜合症復發再手術；臂叢神經血管受壓征復發再手術；頸肋綜合徵復發再手術；前斜角肌綜合徵復發再手術；胸廓出口綜合徵復發再手術；肋鎖綜合徵復發再手術；過度外展綜合徵復發再手術；reoperation for recurrent TOS

分類

胸外科/胸壁手術/先天性胸壁畸形的手術治療/胸廓出口綜合徵的手術治療

ICD編碼

77.9103

關於胸廓出口綜合徵

1.定義

胸廓出口綜合徵是胸廓入口的鎖骨下血管和臂叢神經受壓所產生的一系列症狀和體徵。

2.解剖

鎖骨下血管和臂叢神經通過頸腋管到達上肢。頸腋管近側段為斜角肌三角和肋鎖間隙，遠側段為腋段，其分界為第1肋骨的外側緣。頸腋管的近側段上界是鎖骨和鎖骨下肌肉；下界是第1肋骨；前內側界是胸骨緣，胸鎖筋膜和肋喙突韌帶；後外側界是中斜角肌和胸長神經。前斜角肌插入附著在第1肋骨的斜角肌結節，將肋鎖間隙分成兩部分，前部內有鎖骨下靜脈；後部內有鎖骨下動脈和臂叢神經。遠側段是腋管，解剖結構有胸小肌，喙突，肱骨頭。該區域也是潛在的神經血管受壓區。胸廓出口綜合徵神經血管受壓常發生在頸腋管的近側段。

3.病因

先天性或外傷因素導致解剖異常或動脈硬化所致。常見的壓迫因素有頸肋、第1肋、前斜角肌、鎖骨、硬化的動脈血管等。

頸肋，為常見原因，起自第7頸椎，游離端位於前、中斜角肌之間。壓迫臂叢神經，發生頸肋綜合綜合徵。（cervical rib syndrome）。

第1肋畸形，同時伴前、中斜角肌肥大，腱樣化，或附著部位異常，使斜角肌三角間隙變小，引起前斜角肌綜合徵（scalenus anticus syndrome）。

肋鎖間隙狹窄，肩後伸牽拉時，鎖骨下血管受擠壓，引起肋鎖綜合徵（costoclavicular syndrome）。

上肢過度外展時，胸小肌外緣壓迫鎖骨下動脈，引起過外展綜合徵（hyperabduction syndrome）。

4.臨床檢查方法

（1）Adson試驗或稱斜角肌試驗：讓患者深吸氣後屏氣，頸完全伸展，面轉向一側，使前、中斜角肌拉緊，減小了斜角肌間隙，壓迫鎖骨下血管神經，出現橈動脈搏動減弱或消失，表明有壓迫。

（2）肋鎖試驗（Eden試驗）：雙肩向下拉，向後，使第1肋骨與鎖骨靠近，肋鎖間隙縮小，壓迫神經血管束產生症狀。

（3）上肢過度外展試驗：上肢外展180°，上肢血管神經被周圍的胸小肌腱、肱骨頭壓迫。陽性為橈動脈搏動減弱。

（4）雙臂間歇疼痛試驗：雙肩向上向後，雙臂抬高到水平位，雙肘彎曲成90°，隨著手運動，如存在受壓，手部、前臂出現麻木及疼痛。

（5）尺神經傳導速度（ulner nerve conduction velocity test，UNCV）：行肌電圖檢查，採用針狀電極測定神經傳導。若臂叢神經受壓，則傳導速度減慢，胸廓出口綜合徵神經傳導速度可降為32～65m/s（正常胸腔出口UNCV平均值為72m/s），據此可判斷臂叢神經受壓的程度。

（6）受壓後鎖骨下動、靜脈血栓形形形成，稱Paget schroetter綜合徵，行血管順行或逆行造影檢查可確定診斷。

胸背痛者須與心絞痛鑑別，應做心電圖檢查，必要時做冠狀動脈造影。治療上根據不同的病因，採用不同的手術方法。

適應症

胸小肌綜合徵復發再手術適用於：

1.胸廓出口綜合徵術後仍有上肢持續疼痛、麻木症狀，經物理療法不能恢復者，約占1.6%。

2.肌電圖檢查UNCV仍低於60m/s。

麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉。側臥位。

手術步驟

1.切口

採用後側胸廓成形術的切口，以利顯露第1肋骨或頸肋殘端、頸胸神經根、臂叢神經和鎖骨下動、靜脈。

2.游離切除肋骨殘端

第1肋骨或頸肋殘端分離至骨膜，向後至肋骨頭完全切除；同時切除新生骨。

3.臂叢、神經根松解

分離應超出瘢痕的範圍，在神經鞘外解剖松解神經束，仔細止血，充分引流，防止血腫或感染髮生。沖洗後可放入注射用醋酸甲潑尼甲潑尼龍（甲基強的松龍）80mg，以減少神經粘連。

4.胸交感神經節切除

通常切除胸1～3交感神經節，勿切除頸8星狀神經節，否則出現霍納綜合徵。切除第1肋殘端，同時切除第2肋後端2.5cm，胸膜外顯露胸1～3神經節，切除。以減輕胸痛症狀。

術中注意要點

徹底切除骨性和肌性腱索。切除第1肋骨應確定無誤，以防誤將第2肋骨當作第1肋切除。第1肋骨前後端均應切除徹底，存留骨膜應切成段，防止再發生化骨。術中注意避免損傷臂叢神經及鎖骨下動、靜脈。術畢徹底止血，充分引流，防止瘢痕形成過重，致神經束粘連復發。

術後處理

創傷輕，術後多恢復較快，注意上肢早期功能鍛鍊。

併發症

術中可能意外發生鎖骨下動、靜脈損傷出血。術中一定保持在骨膜下剝離，才較安全。另外，只要術中將所見到的異常骨性、腱性結構切除徹底，同時切除或破壞存留骨膜，一般術後不會復發。