骨成形胸廓成形術

胸廓成形術是一種永久性的，不可復原的萎陷治療方法。切除部分肋骨，使胸廓下陷，以減少胸腔容量，從而使有病變的肺組織被直接壓縮而靜息，以促進空洞閉合及肺組織的纖維瘢痕化，使病灶修復與癒合。50多年前，胸廓成形術曾經是肺結核外科治療的主要手術方法，該方法可使肺萎陷處的血液及淋巴回流變得緩慢，毒素吸收減少，避免了肺內淋巴、血行的結核播散，同時局部分泌物的減少，也降低了支氣管內播散的機會，另外胸廓下陷使肺得到最大的纖維收縮，減輕了膈肌、縱隔的牽引，使空洞易於閉合。

手術名稱

骨成形胸廓成形術

別名

骨成形胸廓改形術

分類

胸外科/肺手術/肺結核的手術治療/胸廓成形術

ICD編碼

34.7905

概述

胸廓成形術一般分兩期進行，自上而下，每期切除3～4根肋骨，這樣可以避免肺活量驟然減少及胸壁軟化而引起的反常呼吸。近20多年來，由於麻醉方法的改進及手術技術的提高，尤其是有效抗結核藥物的套用，使肺切除術更為安全，因此採用胸廓成形術者明顯減少，但對於不能做肺切除術的患者仍有可能施行這種手術。

骨成形胸廓成形術的優點是切除肋骨較少，且較胸膜外胸廓成形術創傷小，造成胸廓畸形輕，又能達到肺萎陷的效果，是改進型胸廓成形術。

適應症

骨成形胸廓成形術適用於：

1.纖維空洞型肺結核，其病變主要在上葉，壁厚在0.3cm內，周圍纖維組織增生不多，肺彈性尚好，無支氣管內膜結核，無咯血和感染者。

2.肺結核合併結核性膿胸者。

3.不宜做一側全肺切除者。

禁忌症

1.第4後肋以下的空洞和結核病灶，如下葉背段空洞，張力性空洞，肺門空洞。

2.纖維乾酪病灶，支氣管內膜結核，支氣管狹窄，肺不張，多發性厚壁空洞。

3.伴有結核性支氣管擴張，大量咯血或咳痰多者。

4.青少年患者選擇此手術應慎重，因可引起嚴重胸廓畸形。

術前準備

1.患者應做胸部X線、胸部CT及支氣管鏡檢查，進一步了解病變的詳細情況，（病變的範圍、內部結構、與鄰近組織和血管的關係以及支氣管腔內的變化等），以便決定手術方法和切除的範圍。

2.心肺功能檢查 術前肺功能的評估很重要。常用的肺功能臨界參考值：肺活量在1500ml以下，最大通氣量40L/min以下，時間肺活量第1秒在70%以下，通氣儲量在86%以下，選擇肺切除手術時，須慎重考慮切除的範圍。有時，須結合臨床具體情況綜合評估，如患者活動量的大小，爬樓梯的層數、速度以及活動後的呼吸次數、脈搏、動脈血氧飽和飽和度等。準備作一側全肺切除術的患者，最好能測定分側肺功能。對於有高血壓者，應控制至理想水平。有心肌梗死者，應待其病情穩定半年以上，並無近期心絞痛發生的情況下才考慮手術治療。

3.選擇有效的抗結核藥物和抗生素 長期使用抗結核藥物，痰菌陽性者，應作結核菌耐藥試驗。有耐藥發生時，術前還應加用第二線抗結核藥物或新的抗結核藥，以確保患者術後順利恢復。空洞型肺結核及支氣管擴張者，如痰量較多或合併有繼發感染，術前應作細菌培養和藥敏試驗，並設法使痰量減少。

4.注意其他臟器疾病的治療 判斷肝腎功能不全及損害的程度，對手術成敗影響很大。對於慢性肝炎引起的肝功能不全或有腎功能不全者，應細緻檢查及治療。有糖尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常，以免術後發生併發症。

手術步驟

1.切口

標準後外側剖胸切口，切口上端需平或稍過肩胛岡，切口下端繞過肩胛下角，向前達腋中線。依次切開胸背部肌層如斜方肌、背闊肌、菱形肌，將肩胛骨提起，切斷剝離前鋸肌，用肩胛骨拉勾，將肩胛骨向上牽拉，以顯露上部肋骨。

2.切除肋骨

保留第1肋骨，以減輕脊柱側凸的程度，僅切除第2～5後肋各一段，切除肋骨長度為：第2肋2指寬，第3肋3指寬，第4肋4指寬，第5肋5指寬。在後端處切斷肋間肌、血管和神經，在上部沿第1肋間剪開肋間肌直至肋軟骨處，如此，一個肋骨肋間肌瓣即形成。然後經胸膜外作肺尖部剝離，範圍為：右側到奇靜脈，左側到主動脈弓平面，約與第3肋軟骨相平，後側到第6後肋以下。將大塊之肋骨肋間肌瓣向下旋轉，用不鏽鋼絲固定於第6肋後段上，再將松解下降的肺尖固定於肌骨瓣和第6肋的後部，形成新的胸膜頂。胸膜破裂者可安放胸腔引流管，肩胛下亦可放一引流管。

術後處理

手術後的早期處理與肺切除術基本相同，鼓勵患者早日下床活動，注意姿勢的矯正，儘量保持頭正肩平，減少脊柱彎曲，加強體療鍛鍊，防止嚴重胸廓畸形。分期手術時，術前應攝胸部X線片，如發現術側或對側有病變蔓延，應停止第二期手術，待新病灶吸收或穩定後再手術。若間隔時間已久，再手術時有新生肋骨，應徹底切除，以保證肺組織的萎陷。術後肩胛下腔容易積液，常是手術後發熱的原因，應仔細檢查，X線或超聲定位後穿刺抽液。

胸廓成形術後，結核病灶仍在體內，術後應繼續抗結核治療9～12個月，休養1年，必要時可適當延長，每隔3個月複查1次，待患者已無症狀、血沉正常、痰菌轉為陰性、體重增加、X線胸片無特殊異常後，可逐漸恢復工作。