老年人甲亢性心臟病

甲狀腺功能亢進心臟病（甲亢心）是由於甲狀腺病態地分泌過量的甲狀腺激素對心臟直接毒性作用或間接影響而引起的心律失常，心臟擴大，心力衰竭、心絞痛等一系列症狀和體徵的一種內分泌紊亂性心臟病。

基本介紹

• 中醫病名：老年人甲亢性心臟病
• 類型：內分泌紊亂性心臟病

病因

1.遺傳因素

遺傳缺陷是GD發病的基礎。

2.自身免疫

免疫異常是GD發病的關鍵。

3.感染

感染可導致正常人體細胞破壞和抗原的釋放，誘導HLA-DR抗原表達及多種細胞因子的產生，進而促發GD。某些腸道細菌如耶爾森菌與TSH受體有共同抗原決定族，當其感染時，可產生類似於TRAb的自身抗體和（或）抗TSH抗獨特型抗體，由此引起GD的發生。

4.細胞凋亡

GD患者體內的IgG能夠調節甲狀腺細胞中Fas蛋白的表達及其介導的細胞凋亡。

臨床表現

1.甲亢與心律失常

甲亢時心律失常最常見，包括竇性心動過速、房性期前收縮、陣發性心動過速、心室撲動、心房纖顫，其中最常見者為房顫。

2.甲亢與心臟增大

久而未治的甲亢可引起突出的心臟形狀改變，包括心房或心室擴大、心臟重量增加、心肌細胞肥大、心肌纖維間隙增寬，這些改變在甲狀腺功能恢復正常後可以改善或逆轉。

3.甲亢與心衰

據報導，甲亢患者充血性心衰的發生率大約6%，年齡大於60歲，病程長者更易發生。心衰的發生與以下因素有關：①甲亢時高動力循環狀態使心肌負荷長期過重，可致心臟增大，心輸出量增加；②心肌耗氧量增加，能量代謝障礙；③快速型心律失常，尤其是房顫，致心排出量下降；④RAAS激活可導致心肌肥大和血容量的增加。其心衰的特點是以右心衰為多見，也可發生左心衰。

4.心絞痛和心肌梗死

甲亢性心臟病發生心絞痛較少，多為冠狀動脈供血相對不足，以胸前或胸部沉重感多見，心肌梗死者不多見，與冠脈痙攣、微循環障礙和血液流變學異常有關。

檢查

1.血常規

白細胞總數減少，淋巴細胞絕對值和百分比增高，紅細胞、血紅蛋白大多正常。

2.血糖

空腹血糖多正常，而餐後或口服葡萄糖耐量試驗時血糖峰值增高，甚至呈類糖尿病型，血漿胰島素也增高，但胰島素分泌無明顯延遲現象與甲狀腺既增加周圍組織對葡萄糖的利用，又促進糖原分解和加速腸道葡萄糖的吸收有關。

3.血脂

甲亢時膽固醇和三醯甘油的合成和分解均增強，分解多於合成，故膽固醇常偏低，三醯甘油也可稍低。

4.基礎代謝率測定

基礎代謝率是指人體在禁食14～16h後，絕對靜臥和環境溫度在16～20℃的條件下，每小時每平方米體表面積所產生的熱量，正常值為-10%～+15%，95%甲亢患者高於正常，其增高程度與病情輕重一致。臨床上以+15%～+30%為輕型，+30%～+60%為中型，>+60%為重型，但測定時應排除其他影響因素如發熱、心肺功能不全，惡性腫瘤及貧血等。臨床常見下列公式計算：方法禁食12h，睡眠8h後清晨靜臥時測脈率和血壓，再用公式計算：

基礎代謝率（%）=（脈率+脈壓差）-111

基礎代謝率（%）=0.75×[脈率+（0.74×脈壓差）]-72

5.甲狀腺功能測定。

6.甲狀腺核素顯像

包括甲狀腺攝131I測定和甲狀腺掃描，如要了解甲狀腺功能，一般不首選放射性核素做體內檢查，而應先進行其他體外試驗。甲狀腺攝131I率診斷甲亢的符合率達90%，缺碘性甲狀腺腫也可升高，但一般無高峰前移，必要時，可做T3抑制試驗鑑別，本法不能反映病情嚴重程度與治療中的病情變化，但可用於鑑別不同病因的甲亢。但本法受多種食物和含碘藥物的影響，還受許多疾病的影響，故套用甲狀腺攝131I率來診斷甲亢現已少用。如果除了解甲狀腺的功能外還需要形態方面的信息，則必須進行甲狀腺掃描，常用的核素有131I、125I、123I和99Tc，其中99Tc放射量低，不被甲狀腺有機化，靜注30min，可進行掃描，不受抗甲狀腺藥物的影響，同時還可以了解甲狀腺血液供應情況，具有一定優點。

7.影像學檢查

超聲、CT、MRI等有助於了解甲狀腺大小，占位是囊性或實性，對臨床難以摸到的小結節，上述檢查是敏感的，此外彩色都卜勒超聲尚可測得甲狀腺的血流情況。

診斷

首先要符合甲亢的診斷，除有臨床症狀和體徵外，實驗室檢查十分重要，尤其在不典型老年甲亢病人，除T4、游離T4、T3和游離T3增高外，TSH水平低下甚至測不出，是診斷甲亢的重要指標。

在甲亢的基礎上發生下列1項或1項以上的心臟異常，又排除了其他原因引起者，並在甲亢控制後，下列心臟異常消失者，可診斷為甲亢性心臟病。

1.明顯的心律失常（陣發性或持續性心房顫動，頻發房性期前收縮或束支傳導阻滯等）。

2.心臟增大（一側或雙側）。

3.患甲亢後發生心絞痛或急性心肌梗死。

治療

甲亢性心臟病治療的關鍵是控制甲亢，同時治療心血管的併發症。

1.常規治療

（1）一般治療 適當休息、注意補充足夠熱量和營養，包括糖、蛋白質和B族維生素等，精神緊張，不安或失眠較重者，可給予苯二氮類鎮靜藥。

（2）甲狀腺功能亢進症的治療 包括藥物治療、放射性131Ⅰ治療，手術治療3種，各有其優缺點。藥物療法套用最廣，但僅能獲得40%～60%治癒率，其餘二者均為創傷性措施，治癒率較高，但也有一些缺點。

2.甲亢心臟病的治療

（1）心房顫動 大約75%的甲亢並發房顫者在甲亢控制3周內可自行轉為竇性心律，但發生房顫時間久者，甲亢控制也難以復律，可考慮給予藥物復律或電擊復律，若甲亢未控制並發快速房顫者，宜加用洋地黃和β-受體阻滯藥，以控制心室率同時預防栓塞，套用抗凝劑降低栓塞的發生，但老年人抗凝治療應注意出血併發症。在有充血性心力衰竭時，套用β-受體阻滯藥需慎重，如心衰與心率過快有關，則心率減慢後心衰症狀可以改善。據研究，甲亢控制後房顫持續存在者，往往伴有心功能不全，應予注意，老年病人如合併竇房結功能不全，則不宜強求復律，只要心室率控制滿意即可。

（2）心力衰竭 仍按常規強心、利尿、擴管治療心力衰竭，但必須預先或同時使用抗甲狀腺藥物，否則心力衰竭症狀不能得到滿意控制。甲亢時心肌對洋地黃的耐受性增加，因此一般用量偏大，但在老年人腎功能不全者，過多的洋地黃又易引起中毒，所以治療過程中隨時根據臨床情況和洋地黃濃度來調整劑量，以防過量。在有心力衰竭或快速房顫時，應選擇快速作用的洋地黃製劑，心室率快者用毛花苷C（西地蘭），心室率不快者用毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K），以後改為口服地高辛。洋地黃和其他抗心律失常藥聯合套用時應慎重，以免加重對心臟傳導系統的抑制，而伴有房室傳導阻滯者，一般禁用洋地黃。利尿劑的套用原則以口服為主，間斷使用強效利尿劑，從小劑量開始套用，注意防止電解質紊亂。對病情較危重者，可加用碘製劑和腎上腺皮質激素，一般口服潑尼松，必要時用氫化可的松或甲潑尼龍（甲基強的松龍）靜滴，待病情改善後減量停用。

（3）心絞痛 除常規抗心絞痛，抗血小板治療外，必須有效控制甲亢方能奏效。由於甲亢性心絞痛可能與冠狀動脈痙攣有關，故應選用擴張冠狀血管的藥物，如硝苯地平（硝苯吡啶）、硝酸甘油，也可合用β-受體阻滯藥，這不僅因為β受體阻滯劑抗心絞痛，而且還能降低組織對甲狀腺激素的反應，但後者不宜單獨使用，因β-受體阻滯藥可使冠狀動脈上的α受體活性增加，從而加劇冠狀動脈痙攣，使心絞痛難以緩解。

3.康復治療

1.耐心做好病人的思想工作，避免精神緊張，憂思惱怒等情志刺激，保持心情舒暢。

2.飲食以清淡、營養豐富且易消化為宜，注意補充足夠熱量和營養，如糖、蛋白質及維生素B族等，以補充機體的消耗，平時可進食一些具滋陰清熱作用之品，如西瓜、甘蔗、雪梨等，忌食辛辣、油膩等食品。

3.心力衰竭、心絞痛糾正後，應適當運動，以步行為宜，可提高機體免疫力，但以活動後無疲勞、乏力感為宜，不應做劇烈體育運動。